YUSRIUL KAMIL

(20121660009)
TUGAS LONG CASE

TINJAUAN KASUS
I. A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 April 2001 jam 09.40
A. I. IDENTITAS
Nama klien : Ny.S Nama suami : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 22 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang kebun golf Pekerjaan : tukang kebun golf
Alamat : Pradah Indah RT 6 Alamat : Pradah indah RT 6
RW I Surabaya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
Ibu datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo atas rujukan bidan praktek swasta untuk
mendapatkan pertolongan karena ibu dalam keadaan hamil tua dan mengeluh
kenceng-kenceng mulai tadi malam ( jam 24.00 ) diikuti keluarnya air jam
01.00 hasil pemeriksaan tekanan darah yaitu 180/120 mmhg akhirnya ibu
masuk rumah sakit tanggal 9 April 2001 jam 09.38
2.1. Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan
Ibu menganggap bahwa kehamilan ini merupakan hal yang wajar dan
kehamilannya tidak menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari. Ibu berharap agar dapat melahirkan dengan selamat. Bagi ibu orang
yang terpenting adalah suami dan ia tinggal bersamanya, sedangkan dari
pihak keluarga yang lain menerima keadaan ibu yang sedang hamil
2.2. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
- menarche pada usia 12 tahun
- siklus teratur, lamanya 5-7 hari dan tidak ada keluhan
- HPHT ; bulan Agustus 2000
 2 Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

N th Umur Pen jenis Peno Pen Lase Infe Perda Je BB Pj

o yulit long yulit rasi ksi rahan nis
1 3,5 th - Spt B bidan - - - - Pr. 2500 -
2 14 bl - Spt B bidan - - - - Lk 3500 50
.
3 HAMIL INI

3. KEHAMILAN SEKARANG
Diagnosa: G3 P2 A0 H2 usia kehamilan 36-37 mg
Imunisasi TT sudah lengkap dan ANC 9 kali ke bidan
pengobatan selama hamil mendapat Tablet Fe dan vitamin
Tidak ada keluhan selama hamil
Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan kurang lebih 4 bulan
Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:
- Breast care : ya - Senam nifas : tidak
- Perineal care : ya - KB : ya
- Nutrisi : ya - Menyusui : ya
4. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi pada tanggal 8 April 2001 jam 24.00
Ibu mengatakan kenceng-kencengnya tidak teratur dan hanya sebentar
2. Pengeluaran pervagina :
Pada jam 01.00 ( tadi malam ) keluar air , tidak keluar lendir ataupun darah,
sedangkan saat pengkajian keluar lendir dan darah sedikit
3. Periksa Dalam : jam 09.00 dilakukan oleh dokter PPDS dengan hasil : pembukaan 2
 cm, effecement 50 %, ketuban ada, presentasi kepala, bidang hodge I
4. Kala persalinan
A. Kala I
Mulai persalinan tgl 9 April 2001 jam 09.40 dg pembukaan 2 cm.
Ibu dipasang infus dengan cairan RL 20 tetes / mnt dan dipasang kateter untuk
pemeriksaan urine serta untuk mengukur output urine per jam. Kemudian ibu
diberi SM 4 g per IV sebagai larutan 20 % selama 5 menit sambil dilakukan
observasi terhadap efek obat tersebut.
Pada jam 11.15 mulai diberikan drip oksitosin 8 tetes/mnt kalf I dan cairan infus
diganti dengan D5% untuk menambah kekuatan /tenaga ibu, pada saat itu juga
dilakukan observasi terhadap efek dari pemberian oksitosin yaitu lamanya HIS
dan kekuatannya serta denyut jantung janin juga pengaturan tetesan yaitu setiap
15 menit ditambahkan 4 tetes. Hal ini dilakukan terus sampai kolf I habis
dengan memperhatikan pembukaan dan kekuatan HIS.
Pada jam 13.00 dilakukan evaluasi dengan hasil : pembukaan 5 cm, effecement
75 %, ketuban ada , presentasi kepala, bidang hodge I, DJJ (+) : 12-12-12,
kontraksi setiap 3 menit dengan durasi 40-50 detik.Kemudian dilakukan
amniotomi oleh dokter PPDS, air ketuban berwarna kehijauan dan keruh. Hasil
pemeriksaan tanda vital didapatkan TD : 140/90 mmhg, nadi: 88 x/mnt, RR: 20
x/mnt, GCS: CM=15 (4-5-6 ) dan edema kaki +/+.
Dan DJJ (+ ) : 12-12-12. Ibu mengeluh nyeri dibagian perut dan pinggang, saat
kontraksi ibu sampai menangis menahan nyeri dan bertanya kenapa lama sekali
anaknya tidak kunjung lahir, ibu meminta kepada petugas agar tidak
meninggalkannya sendirian.
Pada jam 14.00 dilakukan evaluasi lagi : pembukaan lengkap, HIS setiap 2-3
menit dengan durasi 40 detik, DJJ ( + ): 12-12-12, GCS : CM+15 ( 4-5-6 ),
edema kaki +/+, TD: 130/90 mmHg, nadi : 80 x/mnt, RR : 18 x/mnt. Kemudian
pasien dipersiapkan forcep extraction untuk mempercepat kala II
b. Kala II
Setelah mendapatkan persetujuan dari suami dan ibu sendiri menerima maka
segera dilakukan tidakan forcep extraction.
Ibu dibawa ke ruang khusus tindakan, dokter bersiap untuk melakukan tindakan
perawat membantu mempersiapkan alat dan perlengkapan lainnya serta
persiapan untuk perawatan bayi yang akan dilahirkan. Tepat pada jam 14.05
dilahirkan bayi jenis kelamin perempuan, BB 3000 g, panjang 50 cm, APGAR
score pada menit pertama : 6, dan pada menit ke lima ; 8. Bayi disuction
kemudian dibawa ketempat perawatan bayi baru lahir untuk membersihkan
tubuhnya dari vernickaseosa dan diberikan triple D pada tali pusat, kemudian
bayi dibungkus dengan jarik untuk menghangatkan tubuhnya lalu diberi salep
kloram penikol dan selanjutnya ditaruh ditempat bayi .Setelah mendapatkan
penjelasan bahwa anaknya baik-baik saja ibu mengucapkan alhamdulillah.

c. Kala III
Setelah melahirkan ibu di injeksi pitosin 1 amp per IM untuk mempertahankan
kontraksi uterus agar plasenta dapat cepat dilahirkan. Kemudian dilakukan
pemeriksaan TFU hasilnya TFU 2 jari diatas pusat, kontraksi baik. Pada jam
14.10 plasenta lahir spontan dan lengkap ( kotiledon dan selaput ), perdarahan
selama persalinan kurang lebih 150 cc
d. Kala IV
2 jam setelah persalinan keadaan umum ibu baik, GCS : CM = 15 ( 4-5-6 ) , TD
: 130/90 mmHg , nadi : 74 x/mnt , RR : 20 x/mnt , suhu : 37,2 C , TFU setinggi
pusat, , kontraksi uterus baik , perdarahan kurang lebih 50 cc , perineum yang
diepisiotomi sudah diheting dengan HCD :5 , HCL : 4 , luka epis : 3,5 cm.
5. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu pernah menjadi akseptor KB. Sejak anak pertamanya lahir ibu menjadi akseptor
KB pil berlangsung selama 2 bulan, karena ingin anak lagi sehingga ibu berhenti
minum pil. Demikian halnya setelah anak kedua lahir ibu menjadi akseptor KB
suntik yang berlangsung selama 5 bulan kemudian berhenti lagi yang pada akhirnya
ibu hamil lagi yang sekarang ini. Setelah melahirkan anak yang ke tiga ini ibu ingiun
menjadi akseptor KB norplant

6. RIWAYAT KESEHATAN
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi, kencing
manis dan penyakit jantung lainnya.

7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Pola nutrisi
Frekunsi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada pantangan. Jenis
makanan : nasi, lauk pauk, sayur kadang buah dan susu

2. Pola eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari sedangkan saat pengkajian output urine 40 cc/jam,
warnanya jernih dan tidak ada keluhan
BAB biasanya 1-2x/hari dan tidak ada keluhan
3. Personal hygiene
Mandi biasanya 2x/hari menggunakan sabun
Oral hygiene dilakukan setiap habis makan dan mau tidur
Cuci rambut dilakukan 2x/minggu dengan shampoo
4. Pola Istirahat dan Tidur
Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari dan ibu tidak begitu merasa terganggu
karena menganggap kondisinya merupakan hal yang wajar bagi orang hamil
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan rutinnya dirumah adalah sebagai tukang kebun golf berangkat jam
07.00-16.00 setiap hari. Sedangkan kegiatan waktu luangnya untuk nonton TV
dan ngobrol dengan keluarga.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhu kesehatan
Ibu tidak biasa minum jamu, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat
yang terlarang
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum ibu baik Kesadaran : CM:15 (4-5-6 )
b. TD : 160/120 mmHg Nadi : 88 x/mnt
c. RR : 20 x/mnt Suhu : 37,2 C
d. BB : 53 kg TB : 155 cm
1. Sistem penglihatan
Ibu tidak mengalami gangguan dalam penglihatan
Posisi mata simetris
Pergerakan bola mata normal, sclera anikterik
Koncungtiva dan kornea normal
2. Sistem pernafasan
Ibu tidak sesak, tidak meggunakan otot-otot Bantu pernafasan
Jalan nafa bersih dan suara nafas vesikuler
3. Sirkulasi jantung
Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg-degan
Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur
4. Sistem pencernaan
Ibu tidak mengalami nyeri ulu hati
Stomatitis tidak ada dan ibu tidak ada gangguan menelan
5. Sistem urogenital
BAK terkontrol, warna urine kuning jernih dan ibu tidak merasa
terganggu
6. Sistem integumen
 Terdapat edema pada kedua kaki
Turgor kulit elastis, warna kemerahan dan struktur halus
7. Dada dan axilla
Mamae membesar disertai dengan penonjolan papilla mamae
Areola mamae berpigmentasi
Colostrum keluar sedikit

9. PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN

A. INSPEKSI
Perut kelihatan membesar ke depan
Ada linea nigra dan strie lividae
Tidak ada luka bekas operasi
B. PALPASI
LEOPOLD I : TFU : 32 cm, berisi kepala
LEOPOLD II : Letak punggung kanan
LEOPOLD III : Bagian kepala
LEOPOLD IV : Divergen
Osborn test : (+)
TBJ : 32-11x155 = 3255 g
Kontraksi : (+) , jarang lamanya kurang lebih 20 detik

C. AUSKULTASI : DJJ (+) = 12-12-12

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A HASIL LAB, tanggal 9 April 2001

- Hb : 9,8 g/dl
- Lekosit : 10.1x10 9/L
- Trombosit : 192x10 9/L
 - PCV : 0,29
- SGOT : 18 VIL
- Kreatin serum : 0,74 mg/dl
B. SEDIMEN URINE/URINE LENGKAP, tanggal 4 April 2001
- Eritrosit : 2-3 plp
- Lekosit : 2-3 plp
- Epitel : 2-3 plp

C. NST : 140/2-4/low variably

D. RENCANA PERAWATAN/TERAPI ;
1. NST
2. pasang infus RL
3. Lab : DL/UL/LFT/RFT/Aibumin
4. Injeksi ampicillin 4x1 gram per IV
5. SM full dose
6. Nifedipin
7. Terminasi pro OD , Bila inpartu percepat kala II
 ANALISA DATA

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA I
1 Data subyektif : Penurunan fungsi Resiko tinggi
- Ibu mengatakan bahwa ia baru tahu tadi organ terjadi kejang
malam kalau tekanan darahnya tinggi (vasospasme dan pada ibu
setelah diperiksa oleh bidan penurunan
- Ibu mengatakan perutnya kenceng- tekanan darah )
kenceng mulai tadi malam
Data obyektif :
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 15 ( 4-5-6 )
- TD : 160/120 mmHg RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt Suhu : 37,2 C

2 Data subyektif : Perubahan perfusi Resiko tinggi

- Ibu mengatakan bahwa ia baru tahu tadi pada plasenta terjadi foetal
malam kalau tekanan darahnya tinggi distress
setelah diperiksa oleh bidan
- Ibu mengatakan perutnya kenceng-
kenceng mulai tadi malam
Data obyektif :
- DJJ (+) : 12-12-12
- TD : 160/120 mmHg RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt Suhu : 37,2 C
- Hasil NST : 140/2-4/low variably
Kontraksi uterus
3 Data subyektif : dan Gangguan rasa
- Ibu mengatakan perutnya kenceng- prosespembukaan nyaman (nyeri)
kenceng mulai tadi malam jalan lahir
- Ibu mengatakan terasa nyeri pad perut
bagian bawah dan pinggang
Data obyektif :
- Ibu tampak meringis kesakitan
- Ibu sering merubah posisi tidur
- kontraksi uterus jarang dan tidak teratur
- Hasil VT : pembukaan 2 cm, effecement
50%, ketuban ada, presentai kepala,
bidang hodge I,
terdapat darah dan lendir

Data subyektif : Koping yang

4 - Ibu bertanya, Kenapa anak saya tidak inefektif terhadap Gangguan
kunjung lahir? proses persalinan psikologis
- Ibu berkata, Mas, jangan pergi dari sini ( cemas )

Data obyektif :
- Ekspresi wajah ibu tampak tegang
- Ibu selalu bertanya kenapa kok lama
sekali anaknya tidak kunjung lahir
- Ibu minta ditemani

KALA II
Data subyektif : - Dampak dari
5 Data obyektif : tindakan ekstraksi Resiko terjadi
 - Jam 14.00 dilakukan periksa dalam : dengan forceps injury pada ibu
Pembukaan lengkap, dan janin
- HIS setiap 2-3 menit denga durasi 40
detik reguler
- DJJ (+ ) : 12-12-12
- TD : 130/90 mmHg Nadi : 80x/mnt RR
: 18x/mnt
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS =15 (4-5-5)

KALA III
Data subyektif : Perdarahan post
6 - Ibu mengatakan badannya terasa lemah partum Resiko deficit
Data obyektif : cairan
- Ibu nampak kelelahan
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 84x/mnt RR : 24x/mnt
- Suhu ;37,5 C
- Jumlah perdarahan kurang lebih
150 cc
- TFU 2 jari diatas pusat
- Kontraksi uterus baik

KALA IV
Data subyektif ;
- Ibu mengatakan nyeri pada daerah Luka episiotomy
7 kemaluan Gangguan rasa
Data obyektif : nyaman (nyeri)
 - Tampak adanya luka episiotomy dengan
jahitan HCD=5, HCL=4, luka sepanjang
3,5 cm

Data subyektif :
- Ibu mengatakan nyeri pada daerah Luka episiotomy
8 kemaluan Resiko terjadi
Data obyektif : infeksi
- Tampak adanya luka episiotomy dengan
jahitan HCD=5, HCL=4, luka sepanjang
3,5 cm
- TD : 130/90 mmHg Nadi : 74x/mnt RR :
20x/mnt Suhu : 37.2 C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas dan kala persalinan

KALA I
1. Resiko tinggi terjadi kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (
vasospasme dan peningkatan tekanan darah
2. Resiko tinggi terjadi foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan
perfusi pada plasenta
 3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses
pembukaan jalan lahir
4. gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang inefektif terhadap
proses persalinan

KALA II
5. Resiko terjadi injury pada ibu dan janin berhubungan dengan dampak dari tindakan
ekstraksi dengan forceps
KALA III
6. Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
KALA IV
7. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya luka episiotomy
8. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy

C. INTERVENSI

KALA I
Diagnosa keperawatan I :
Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria Hasil :
- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )
- Tanda-tanda vital :
TD : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C
Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt
Intervensi
 1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari
PIH
2. Catat tingkat kesadaran pasien
R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan
nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung
dan paru yang mendahului status kejang
4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus
R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan
terjadinya persalinan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM
R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah
terjadinya kejang
Diagnosa keperawatan II :
Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin
Kriteria Hasil :
a. DJJ ( + ) : 12-12-12
b. Hasil NST :
c. Hasil USG ;
Intervensi :
1. Monitor DJJ sesuai indikasi
R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio
plasenta
2. Kaji tentang pertumbuhan janin
 R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga
timbul IUGR
3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim
tegang, aktifitas janin turun )
R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia
bagi janin
4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktifitas janin
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
Diagnosa keperawatan III :
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan
jalan lahir
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat
mengantisipasi rasa nyerinya
Kriteria Hasil :
a. Ibu mengerti penyebab nyerinya
b. Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya
Intervensi :
1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan
tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya
2. Jelaskan penyebab nyerinya
R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh
darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi
4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
R/. untuk mengalihkan perhatian pasien
Diagnosa keperawatan IV :
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
c. Ibu tampak tenang
d. Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan
e. Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan ibu
R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian
pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa
2. Jelaskan mekanisme proses persalinan
R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi
emosional ibu yang maladaptif
3. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif
4. Beri support system pada ibu
R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara
lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati

KALA II
Diagnosa keperawatan I :
Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak dari tindakan
ekstraksi dengan forceps
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi injury pada ibu dan janin

Kriteria Hasil :
a. APGAR SCOR diatas 7
b. Tidak terjadi ruptur perinium
c. Tidak terjadi ruptur uteri

Intervensi ;
1. Pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
R/. Jika pembukaan belum lengkap bibir serviks bisa terjepit antara kepala anak dan
sendok sehingga terjadi robekan pada serviks
2. pastikan bahwa ketuban sudah pecah
R/. Bila ketuban belum pecah maka selaput janin akan ikut tertarik oleh forceps
3. Anjurkan ibu untuk tidak mengedan
R/. mengedan membutuhkan tenaga yang akhirnya dapat meningkatkan tekanan
darah sebagai kompensasi tubuh, bila tekanan darah semakin meningkat akan
memicu timbulnya kejang dan terjadi injury pada ibu maupun janin
4. bantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps sesuai standarisasi
R/. Tindakan forceps yang dilakukan dengan benar/ sesuai standart serta skill yang
memadai tanpa adanya penyulit akan terhindar dari terjadinya komplikasi pada ibu
maupun janin

KALA III
Diagnosa keperawatan :
Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
Tujuan ;
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi deficit cairan
Kriteria Hasil :
- Keadaan umum baik
 - Mukosa mulut basah
- Turgor kulit baik
- Tanda vital ;
TD : 100-120/70-80 mmHg Nadi : 60-80 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt Suhu : 36-37 C
- Perdarahan dalam batas normal : < 500 cc
Intervensi ;
1. Kaji kontraksi uterus
R/. kontraksi uterus dapat membantu pelepasan plasenta
2. Cegah terjadinya perdarahan dengan mengobservasi pelepasan plasenta dan
mengeluarkan plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali serta bekerja dengan
hati-hati
R/.untuk mencegah terjadinya rest plasenta sehingga tidak terjadi perdarahan
3. Kaji banyaknya darah yang keluar
R/. dengan mengetahui jumlah darah yang hilang akan dapat menentukan jumlah
darah /intake cairan yang diberikan agar terjaga keseimbangan
4. Beri minum peroral
R/. dapat menggantikan sairan yang hilang
1. Lakukan observasi tanda-tanda vital
R/. untuk memantau tanda tanda gangguan keseimbangan cairan

KALA IV
Diagnosa keperawatan I : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka
episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan rasa nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil :
- ibu mengatakan nyerinya berkurang atau hilang
 - keadaan luka baik
- tanda-tanda infeksi tidak ada
Intervensi :
1. Beri penjelasan pada ibu penyebab nyerinya
R/. dengan mengerti penyebab nyerinya diharapkan ibu dapat kooperatif dan
menerima rasa nyerinya secara wajar
2. Anjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan terutama yang
berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy
R/. Pergerakan yang bisa membuat peregangan daerah luka akan menambah rasa
nyeri
3. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka sehingga nyeri bisa berkurang/hilang
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
R/. analgetik dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri

Diagnosa keperawatan II :
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
i. luka episiotomy tampak kering dan bersih
ii. luka tidak ada tanda-tanda infeksi
iii. tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
1. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy
R/. Kebersihan yang kurang terjaga bisa menimbulkan infeksi pada luka karena
masuknya kuman
2. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
 R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi
3. Ajari ibu cara merawat luka
R/. ibu dapat mengerti cara merawat luka yang benar sehingga bisa mencegah
timbulnya infeksi
4. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian antibiotik
R/. anti biotic dapat membunuh kuman

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dilakukan pada tanggal 9 April 2001
KALA I
Diagnosa keperawatan I :
1. Mengukur tekanan darah
2. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
3. Memonitor terus adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
4. Memonitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus
5. Menberikan SM 4 g per IV dalam larutan 20% pelan

EVALUASI :

S :-
O : - kejang tidak ada
- Kesadaran compos mentis
- GCS = 15 ( 4-5-6 )
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala II-
Diagnosa keperawatan II :
1. Memonitor DJJ
2. Menjelaskan pada ibu adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut,
perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )
3. Mengobservasi efek samping dari pemberian SM

EVALUASI

S : -
O : - DJJ (+ ) : 12-12-12
- anak lahir dengan selamat pada jam 14.05
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala II

Diagnosa keperawatan III :

1. Mengkaji tingkat intensitas nyeri pasien
2. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu
3. Menajari ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
4. Membantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

EVALUASI

S : Ibu mengatakan dapat memahami penjelasan yang diberikan untuk mengatasi

nyeri
O : Ibu bernafas dalam dan menghembuskannya lewat mulut
A : Masalah teratasi
P :-
 Diagnosa keperawatan IV :
1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu
2. Menjelaskan mekanisme proses persalinan pada ibu
3. Meningkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
5. Memberi support system pada ibu

EVALUASI

S : Ibu mengatakan memahami penjelasan yang diberikan

O : ibu tampak lebih tenang, kooperatif dan tidak bertanya-tanya lagi
A : Masalah teratasi
P :-
KALA II

Diagnosa keperawatan V :
1. memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Memastikan bahwa ketuban sudah pecah
3. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan
4 Membantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps sesuai
standarisasi

EVALUASI

S :-
O :- bayi lahir pada jam 14.05 dengan APGAR score: 6-8
- Tidak terjadi ruptur uteri dan ruptur perinium
A : Masalah teratasi
P :-
KALA III

Diagnosa keperawatan VI:

1. Mengkaji kontraksi uterus
2. mengobservasi pelepasan plasenta dan mengeluarkan plasenta dengan peregangan
tali pusat terkendali serta bekerja dengan hati-hati
3. Mengkaji banyaknya darah yang keluar
4.Memberi minum peroral
5. Melakukan observasi tanda-tanda vital

EVALUASI
S :-
O : - plasenta lahir spontan dan lengkap pada jam 14.10
- Perdarahan kurang lebih 150 cc
A : masalah tidak terjadi
P ; Lanjutkan kala IV

KALA IV

Diagnosa keperawatan VII :

1. Memberi penjelasan pada ibu penyebab nyerinya
2. Menganjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan terutama
yang berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy

EVALUASI

S :-ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah kelamin yang dijahit
O : - Ibu tampak meringis menahan sakit saat berjalan
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diruang nifas

Diagnosa keperawatan VIII :

1. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy

2. Mengajari ibu cara merawat luka

EVALUASI
S : ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah kelamin yang dijahit
O : - Ibu tampak meringis menahan sakit saat berjalan
- luka masih terbugkus pembalut
A : Masalah belum terjadi
P : Lanjutkan intervensi di ruang nifas