DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

AL-ITTIHAD
Dusun Margasari Desa Wanasigra Kecamatan Sindangkasih
Kabupaten Ciamis HP. 085223666748
NS DTA : 311232070320

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

TAHUN AJARAN 2017/2018

Photo
3x4

A. Identitas Murid
1. Nama Lengkap : .
2. Nama Panggilan : .
3. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan *)
4. Agama : .
5. Tempat, Tanggal lahir : .
6. Anak ke : .. dari bersaudara
7. Jumlah Saudara : Kandung : ..(orang), Tiri : .(orang).
8. Alamat : : .
: .
B. Identitas Orang Tua Murid
9. Nama Orang Tua : Ayah : Ibu :
10. Agama : Ayah : Ibu :
11. Pendidikan Orang Tua : Ayah : Ibu :
12. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : Ibu :
13. Alamat Orang Tua : .
: .
14. No. Telp./HP. : Ayah : Ibu :
C. Identitas Wali Murid
15. Nama Wali : .
16. Pendidikan Wali : .
17. Agama : .
18. Alamat Wali : .
.

Biaya Pendaftaran : Rp. 100.000

( SPP 1 Bulan : 12.000 ; Raport : 15.000 ; Foto : 5.000 Bangunan : 68.000)

20
Orang Tua / Wali

__________________________