BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Kehamilan (gestasi) adalah kondisi seorang ibu dengan perkembangan janin yang ada
di dalam perutnya. Kehamilan biasanya merupakan peristiwa bahagia. Namun, beberapa
komplikasi pengalaman yang terjadi pada perempuan selama ataupun sebelum kehamilan
akan mengancam kesejahteraan ibu dan bayi. Setiap kehamilan memiliki risiko. Karena itulah
menjelang hamil, seorang calon ibu perlu menyiapkan kondisinya secara istimewa.
Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir
dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalahgravida,
sedangkan manusia di dalamnyadisebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin
(sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida
atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil disebut gravida.
Dalam masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga
periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin.
Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin),
sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa.
Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi
kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan. Karena kemungkinan viabilitas janin yang
telah berkembang, definisi budaya dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam
triwulan ke-3 adalah sebuah pribadihidup yang baru.
Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya
dan komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang
dikandungnya selama masa kehamilan, melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan
kehamilan persalinan dan nifas normal. Secara garis besar, kelangsungan suatu kehamilan
sangat bergantung pada keadaan dan kesehatan ibu, plasenta dan keadaan janin. Jika ibu sehat
dan didalam darahnya terdapat zat-zat makanan dan bahan-bahan organis dalam jumlah yang
cukup, maka pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam kandungan akan berjalan baik.

I.2 EPIDEMIOLOGI
Masa kehamilan biasanya terbagi dalam periode, yang dikenal sebagai triwulan, yaitu:
1.
Triwulan I : berlangsung hingga minggu kehamilan ke-13. Pada masa ini terjadi
perkembangan janin yang cepat. Pada masa ini risiko keguguran juga termasuk tinggi.

Dari Zigot menjadi Embrio

Zigot adalah sebuah kumpulan sel yang terbagi hingga mencapai 100 sel, yang
kemudian disebut dengan blastocyst, yaitu bagian dalam dari sel yang mana akan
membentuk embrio. Sementara bagian luar dari sel akan membentuk plasenta yang kemudian
memberikan nutrisi dan kehidupan bagi janin. Tiga minggu sebelum terjadinya
kehamilan, blastocyst akan melekat pada dinding rahim ibu, dan kemudian melepaskan hCG.
Hal ini akan terjadi hanya beberapa hari setelah pembuahan. Dokter kandungan biasanya
akan mulai menghitung masa 40 minggu kehamilan, dari tanggal hari pertama haid ibu yang
terakhir (walaupun biasanya pembuahan sering terjadi 2 minggu setelahnya, yaitu masa subur
ibu). Pada usia 5 minggu, otak, sumsum tulang belakang, jantung dan beberapa organ lainnya
mulai terbentuk. Saat ini embrio dibentuk dari 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm, dan
endoderm. Setiap jaringan dan organ janin akan dibentuk dari 3 lapisan ini. Ectoderm akan
membentuk sistem saraf dan tulang belakang, mesodermakan membentuk jantung dan sistem
peredaran darah, dan endoderm akan membentuk paru paru, sistem pencernaan, kelenjar
tiroid, hati, dan pankreas. Sementara itu, plasenta dan tali pusar mulai terbentuk, dimana tali
pusar akan berfungsi untuk mengirimkan nutrisi dan makanan untuk embrio yang masih
berkembang. Walaupun saat ini embrio masih seukuran biji beras, ibu hamil akan mulai
merasakan tanda-tanda awal kehamilan seperti mual muntah di pagi hari, sering buang air
kecil, mengantuk, dan keinginan untuk suatu jenis makanan. Payudara mulai terasa
membesar, dan lebih lembek. Beberapa ibu bahkan mulai bertambah berat badannya. Tetapi
pada umumnya, karena mual muntah, berat badan akan menurun. Pada masa inilah biasanya
ibu mulai berkunjung ke dokter kandungan, dan pada minggu kelima ini, USG sudah dapat
menangkap detak jantung janin.
Ibu harus extra hati hati pada trimester pertama ini, karena saat inilah organ organ
utama janin mulai dibentuk. Sebaiknya ibu menghindari minum alkohol, obat obatan tanpa
pengawasan dokter, kafein, dan rokok. Ibu juga dianjurkan untuk makan makanan yang
bergizi, berolahraga ringan secara teratur dan mengkonsumsi vitamin untuk memperkuat
janin yang biasanya berupa asam folat
 Dari embrio menjadi janin
Pada minggu minggu terakhir trimester 1, embrio mulai memiliki bentuk seperti
struktur wajah dan tunas yang kemudian membentuk tangan dan kaki. Pada minggu ke
8, embrio kemudian menjadi janin. Organ organ tubuh seperti ginjal, hati, paru paru dan
otak mulai berfungsi. Jari jari mulai berbentuk demikian juga alat kelamin (yang belum
dapat terlihat karena belum berbentuk penis ataupun vagina).

2. Triwulan II : berlangsung dari minggu ke-14 hingga minggu kehamilan ke-27

pada trimester 2 inilah banyak terjadi perubahan dalam dirinya. Mual muntah di pagi
hari mulai hilang, rasa malas dan lemas tidak lagi dirasakan. Kesimpulannya, banyak
yang merasakan dirinya kembali sehat pada trimester 2 ini. Napsu makan mulai kembali,
bahkan mungkin menjadi lebih banyak dari sebelumnya. Namun ada banyak juga wanita
hamil yang pada trimester 2 ini mulai sering merasakan nyeri lambung (sakit maag).
Walaupun saat ini ukuran janin hanya beberapa centimeter (masih sangat kecil), namun
perut ibu mulai bertambah besar. Kelenjar susu pada payudara ibu mulai bekerja untuk
produksi susu. Pada trimester inilah, payudara ibu mulai memproduksi cairan kekuningan
yang kaya nutrisi untuk bayi, yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum akan menjadi
makanan pertama begitu bayi lahir hingga beberapa hari setelahnya. Sekarang janin sudah
mulai bergerak dan menendang, namun ibu belum dapat merasakannya. Ukuran kepala janin
yang semula jauh lebih besar dari tubuhnya, sekarang mulai mengecil dan menjadi lebih
proporsional. Saat ini janin memiliki rambut tipis dan halus, tumbuh di seluruh tubuhnya
yang disebut dengan lanugo. Ginjal janin dan saluran kemih mulai memproduksi air kemih
yang kemudian dikeluarkan ke air ketuban. Sel sel darah merah pun mulai diproduksi.
Minggu ke-15, ukuran janin kurang lebih 10-13 cm dengan berat sekitar 200 gram.
Walaupun kelopak matanya masih menutup, namun ia mulai sensitif terhadap sinar yang
dapat tertangkap oleh matanya. Terkadang, dokter kandungan sudah dapat melihat jenis
kelamin janin melalui USG saat ibu melakukan kunjungan di minggu ke 15 atau 16 ini.
Antara minggu ke 16 dan 20, janin mulai dapat mendengar suara dari luar rahim ibunya,
bahkan dapat mengenali suara ibunya sendiri. Wajahnya pun sudah dapat melakukan
bermacam macam ekspresi seperti meringis, merengut, tersenyum, dan lain lain.
Kepalanya mulai tumbuh rambut, tengkorak-nya pun mulai mengeras, dan jutaan syaraf kecil
pada otaknya mulai memerintahkan otot untuk bergerak. Organ reproduksi-nya mulai terlihat
jelas. Di akhir minggu ke 19 atau 20, ibu mulai dapat merasakan tendangan kecil pada
dinding rahim.
 Beberapa wanita hamil terlihat lebih cerah dan bersinar. Hal ini mungkin disebabkan
oleh meningkatnya aliran darah ke wajah ibu. Banyak pula ibu hamil yang pada perut bagian
bawahnya timbul garis garis hitam. Garis garis hitam ini timbul karena adanya
peningkatan pada pigmen kulit atau melanin, yang biasanya akan hilang setelah melahirkan.
Pada beberapa wanita juga akan timbul stretchmark yang biasanya juga akan hilang setelah
melahirkan. Pada minggu ke-20, panjang janin sekitar 15 17 cm, dengan berat hampir 1kg.
Sistem pencernaannya mulai berfungsi lebih banyak dan memproduksimekonium. Tubuhnya
diselimuti dengan semacam cairan kental berwarna putih yang disebut vernix caseosa,
dimana cairan ini berguna untuk melindungi kulitnya dari air ketuban di dalam rahim ibu.
Untuk melatih sistem pencernaan dan paru parunya, janin mulai dapat menelan dan
menghirup air ketuban. Paru parunya akan memproduksi suatu zat yang
disebut surfactant, dimana zat ini akan membuat kantung udara dalam paru parunya
mengembang begitu ia dilahirkan ke dunia. Saat ini, kemungkinan besar wajah ibu hamil
akan timbul jerawat, karena kulitnya memproduksi minyak lebih banyak. Pada beberapa
kasus juga timbul varises pada kaki ibu. Perubahan lain yang dialami ibu hamil saat ini
adalah payudara yang semakin membesar, perubahan warna kulit, sakit maag, dan kesulitan
buang airbesar.
Minggu 27 adalah minggu terakhir dari trimester kedua. Saat ini, janin telah tumbuh
hingga 35 cm dengan berat sekitar 1 kg. Tubuhnya sudah terlihat seperti bayi yang baru lahir.
Jika terpaksa dilahirkan pada masa ini, ia sudah mempunyai kemungkinan untuk hidup
walaupun akan menghadapi banyak masalah bersangkutan dengan kesehatannya.
3. Triwulan III : berlangsung dari minggu ke-28 hingga masa kelahiran
Dalam masa 12 minggu ke depan, perkembangan janin di dalam rahim akan mencapai
kesempurnaan, dan bersiap siap untuk menjalani proses kelahiran. Panjang badannya
kurang lebih 40 cm dengan berat badan sekitar 1,5 kg. Tubuhnya mulai berisi karena
terbentuknya lemak di bawah kulitnya. Lemak yang terbentuk ini akan membantu janin
dalam mengatur suhu tubuhnya begitu ia dilahirkan. Otak-nya sekarang lebih besar dan lebih
terstruktur, demikian juga tengkorak kepala-nya yang mulai menyesuaikan dengan
pertumbuhan otak. Seiring dengan pertumbuhan janin, perut ibu mulai semakin membesar
dan berbagai rasa tidak nyaman akan muncul. Mungkin ibu hamil akan merasa kesulitan
untuk tidur (insomnia). Adanya tekanan pada diafragma ibu membuatnya sering sesak napas.
Ini juga akibat dari perut yang membesar dan menekan organ organ pencernaan ke atas dan
tentu saja membuat ibu menjadi semakin tidak nyaman. Ibu juga akan merasakan pegal pada
punggung dan kakinya, juga keinginan untuk buang air kecil yang semakin sering karena
pertumbuhan janin yang semakin besar kini semakin menekan kandung kemih.
Kebanyakan, pada trimester 3, otot otot pada dinding rahim ibu hamil mulai
melakukan latihan kontraksi yang disebut kontraksi palsu atau kontraksibraxton hicks.
Terkadang kontraksi ini dirasa sangat kencang sehingga ibu mengira sudah mengalami
proses persalinan. Kontraksi palsu ini hanya berlangsung sesekali dan tidak memiliki interval
yang sama. Jika posisi ibu dirubah, kontraksi palsu kadang akan hilang dengan sendirinya.
Berhati hatilah akan adanya kelahiran prematur jika pada trimester 3, terjadi kontraksi yang
dianggap palsu, namun terjadi secara teratur dan semakin kencang.
Pada minggu ke 32, janin sudah dapat menggerakkan bola matanya dan dapat
membedakan gelap dan terang. Saat ini, penambahan berat badan bayi berlangsung lebih
cepat yaitu sekitar 200 hingga 250 gram per minggu. Sekarang ukuran janin sudah mencapai
kurang lebih 45 cm. Rambutnya sudah mulai melebat, dan ia juga sudah memiliki kuku pada
jari jari tangan dan kakinya. Rahim ibu mulai terasa sesak baginya, sehingga gerakan janin
tidak leluasaseperti sebelumnya. Tendangan tendangannya mulai terasa lebih kencang
daripada sebelumnya, dan terkadang membuat perut ibu berubah bentuk karena posisi janin
yang berubah ubah dan terus bergerak. Pada minggu ke 35, panjang janin mencapai antara
47-50 cm dengan berat kurang lebih 2,5 hingga 3 kg. Rambut halus di sekujur tubuhnya
perlahan lahan mulai rontok. Cairan kental berwarna putih yang melindungi tubuhnya dari
air ketuban juga mulai menghilang. Seluruh organ tubuh janin semakin mendekati sempurna.
Biasanya pada bulan terakhir di trimester 3, dokter kandungan meminta ibu untuk
datang tiap seminggu sekali sampai saatnya melahirkan. Normalnya, pada minggu ke 35
kepala janin sudah berada di bawah, dan semakin mendekati jadwal kelahirannya, kepala
janin akan menempati posisi engaged pada jalan lahir (terkunci pada jalan lahir). Karena
posisi terkunci ini lah, kadang ibu merasakan sakit pada selangkangan dan pangkal paha
jika sedang berjalan. Ibu hamil pun mungkin sudah dapat lebih lega dalam bernapas, tidak
sesak seperti sebelumnya karena posisi janin sudah turun ke jalan lahir. Walaupun jadwal
kelahiran biasanya ditetapkan pada 40 minggu, namun mulai minggu ke 37 sebenarnya janin
sudah sempurna dan dapat dilahirkan dengan sehat. Panjangnya mungkin sudah mencapai
50 cm atau lebih dengan berat normal sekitar 2,8 hingga 3,3 kg.
Minggu ke 40 adalah masa yang sesuai dengan perhitungan tanggal kelahiran (due-
date). Namun sedikit sekali ibu yang melahirkan tepat dan sesuai dengan tanggal perkiraan
kelahiran. Kebanyakan melahirkan beberapa hari lebih cepat atau lebih lambat. Namun jika
hingga minggu ke 42 ibu belum juga melahirkan, biasanya dokter kadungan akan
 menggunakan metode induksi untuk memancing kontraksi agar janin dilahirkan. Hal ini
karena takut terjadi keracunan air ketuban bagi janin yang sudah melewati jadwal perkiraan
lahir.

C. ANTENATAL CARE
Pengertian Antenatal Care /Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana
berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu
proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.
Tujuan Antenatal Care :
1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang
janin.
2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.
3) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi
selama hamil.
4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya.
5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.
6) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh
kembang secara normal.

Kunjungan Ante Natal Care ( ANC )

Kunjungan antenatal care ( ANC ) sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu :
1. 1 kali pada trimester pertama, yaitu :
- Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai
penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan.
- Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum menjadi bersifat mengancam jiwa.
- Mencegah masalah, seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi,
penggunaan praktek tradisional yang merugikan.
- Memulai persiapan persalinan dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.
- Mendorong perilaku yang sehat ( nutrisi, latihan, dan kebersihan, istirahat dan
sebagainya ).
2. 1 kali pada trimester kedua ( sebelum minggu ke 28 ),yaitu
- Sama seperti kunjungan pada trimester pertama.
 - Perlu kewaspadaan khusus mengenai pre eklampsia, pantauan tekanan darah, periksa
protein urine dan gejala yang lainnya.
3. 2 kali pada trimester ketiga, yaitu :
- Sama seperti kunjungan sebelumnya.
- Perlu adanya palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda.
- Deteksi kelainan letak atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di Rumah Sakit.

Asuhan Standar minimal 7T, yaitu

1. Timbang berat badan,
2. Mengukur Tekanan darah
3. Ukur Tinggi fundus uteri (TFU),
4. Pemberian imunisasi TT lengkap,
- TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.
- TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.
- TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.
- TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.
- TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

5. Pemberian Tablet Fe
- Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.
- Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.
- Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.
- Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.
6. Tes terhadap penyakit menular seksual, dan
7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
Kegiatan skrining antenatal, melalui kunjungan rumah merupakan langkah awal dari
pemeliharaan kesehatan ibu hamil dan termasuk salah satu upaya antisipasi untuk mencegah
terjadinya kematian ibu. Skrining pertama dilakukan untuk memisahkan kelompok ibu hamil
tanpa resiko dari kelompok dengan faktor resiko. Resiko Tinggi Ibu hamil dengan faktor
resikonya dapat diamati dan ditemukan sedini mungkin pada awal kehamilan pada ibu hamil
yang masih sehat dan merasa sehat. Kemudian pada setiap kontak dilakukan skrining
berulang, secara periodic berulang 6 kali selama kehamilan sampai hamil genap enam bulan

Tujuan Skrining antenatal :

 1. Melakukan Deteksi dini Resiko Tinggi ibu hamil dengan macam faktor resikonya.
2. Menemukan ibu risiko tinggi dengan pengertian kemungkinan terjadinya risiko
kematian/kesakitan ibu
3. Memberi penyuluhan dalam bentuk Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), mengenai
kondisi ibu dan janin kepada ibu hamil, suami dam keluarga, agar tahu, peduli dan patuh
untukpersiapan mental, biaya dan transportasi dalam pengambialan keputusan untuk
perencanaan tempat dan penolong menuju persalinan aman.
4. membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada dengan cara memberi informasi,
adanya faktor resiko dan kelompok resiko pada ibu hamil.

D. KEHAMILAN RESIKO TINGGI

Berbagai faktor yang menyebabkan ada perempuan yang tergolong sebagai calon ibu
berisiko tinggi atau menghadapi bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun
persalinan. Kondisi ini yang bisa menyebabkan janin tidak dapat tumbuh dengan sehat
bahkan dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janin. Adapun kehamilan yang memiliki
risiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan bila
dibandingkan dengan Ibu hamil yang normal yang disebut dengan kehamilan resiko tinggi.
Ada 2 cara untuk menentukan kehamilan resiko tinggi, yaitu :
a. Cara skoring (Skrining/deteksi dini ibu risiko tinggi)
b. Cara kriteria

Cara Skoring
Kelompok Faktor Risiko I : Ada Potensi Gawat Obstetrik/APGO
1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)
2. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun
3. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)
4. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)
5. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)
6. Terlalu banyak anak (> 4 anak)
7. Terlalu tua (umur > 35 tahun)
8. Terlalu pendek (< 145 cm)
9. Pernah gagal hamil (riwayat obstetrik jelek)
10. Pernah melahirkan dengan :
 a. Tarikan tang/vakum
b. Uri dirogoh
c. Diberi infus atau transfusi
11. Pernah operasi seksio sesaria
Masing-masing memiliki skor 4 kecuali pernah operasi seksio sesaria dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko II : Ada Gawat Obstetrik/AGO

1. Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah
b. Malaria
c. TBC paru
d. Penyakit jantung
e. Kencing manis (diabetes)
f. Penyakit menular seksual
2. Keracunan kehamilan preeklampsia, yaitu bengkak pada muka dan tungkai, tekanan darah
tinggi, albumin terdapat dalam air seni.
3. Hamil kembar (perut ibu sangat membesar, gerakan anak terasa di banyak tempat)
4. Hidramnion atau kembar air (perut ibu sangat membesar, gerakan dari anak tidak begitu
terasa)
5. Janin mati dalam kandungan
6. Kehamilan lebih bulan
7. Letak sungsang dan letak lintang
Masing-masing memiliki skor 4, kecuali letak sungsang dan letak lintang dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko III Ada Gawat Darurat Obstetrik/AGDO

1. Perdarahan antepartum
2. Preeklampsia berat atau eklampsia
Masing-masing memiliki skor 8
Skrining dilakukan pada trimester I, II, III.1 dan III.2

Persalinan dengan Risiko

Jumlah Kelompok
Perawatan Rujukan Tempat Penolong
Skor Risiko
 2 KRR Bidan Tidak Rumah
Bidan
dirujuk Polindes
6-10 KRT Bidan Bidan
Bidan PKM Bidan dokter
dokter dokter
> 12 KRST Dokter Rumah sakit Rumah sakit Dokter

Cara Kriteria
Ada berbagai kriteria, tetapi dengan tujuan sama, yaitu mencoba mengelompokkan kasus-
kasus kehamilan risiko tinggi. Salah satunya adalah kriteria yang ditetapkan oleh Poedji
Rochayati, dkk.
Menurut Poedji Rochjati, kehamilan risiko tinggi meliputi :
1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)
Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya
pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air
kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-
eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau
bayi kurang gizi.
2. a. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun
b. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)
3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)
4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)
5. Terlalu banyak anak (> 4 anak)
Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih
mungkin mengalami:
Kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah).
Perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah).
Persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan
vagina yang berat.
Plasenta previa (plasenta letak rendah).
6. Terlalu tua (umur > 35 tahun)
Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah
tinggi, diabetes atau fibroid di dalam rahim serta lebih rentan terhadap gangguan
persalinan. Diatas usia 35 tahun, resiko memiliki bayi dengan kelainan kromosom
 (misalnya sindroma Down) semakin meningkat. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35
tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai
kromosom janin.

7. Terlalu pendek (< 145 cm)

Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,5 meter, lebih mungkin
memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih
tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.
8. Pernah gagal hamil atau riwayat obstetrik jelek
Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester
pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga
lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal
pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur.
Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami
keguguran menjalani pemeriksaan untuk :
Kelainan kromosom atau hormon
Kelainan struktur rahim atau leher rahim
Penyakit jaringan ikat (misalnya lupus)
Reksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).
Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan tindakan pengobatan.
Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher
rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui
adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen.
Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya :
Kelahiran prematur
Gangguan selama persalinan
Kelainan letak janin
Kelainan letak plasenta
Keguguran berulang
 Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang
lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. Persalinan
prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut :
Ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim
Perdarahan
Stress fisik atau mental
Kehamilan ganda
Ibu pernah menjalani pembedahan rahim
Bayi berada dalam posisi sungsang
Plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya
Ibu menderita tekanan darah tinggi
Air ketuban terlalu banyak
Ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis.
Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5
kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan
berikutnya. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit
hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama. Penyakit
ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rh-positif dan ibu
membentuk antibodi untuk menyerang darah janin; antibodi ini menyebabkan kerusakan
pada sel darah merah janin. Pada kasus seperti ini, dilakukan pemeriksaan darah pada ibu
dan ayah. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif, maka semua anaknya akan memiliki
Rh-positif; jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif, maka peluang anak-anaknya
untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%. Biasanya pada kehamilan pertama,
perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah, tetapi kontak
antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi.
Akibatnya, resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya.
Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif, biasanya pada ibu yang memiliki Rh-
negatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D, yang akan menghancurkan antibodi Rh.
Karena itu, penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi.
Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat
bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, dilakukan analisa
genetik pada bayi dan kedua orangtuanya.
9. Pernah melahirkan dengan :
 a. Tarikan tang/vakum
b. Uri dirogoh
c. Diberi infus atau transfusi
10. Pernah operasi sesar
Kekurangan Sectio Caesaria potongan korporal untuk persalinan selanjutnya adalah 4 kali
lebih besar bahaya terjadinya ruptur uteri spontan. Beberapa penelitian juga telah
menunjukkan bahwa makin pendek durasi antara persalinan Caesaria dan persalinan
berikutnya, makin tinggi angka ruptur uteri. Odd rasio yang terukur berkisar dari 2,53
tahun untuk peningkatan ruptura uteri pada wanita dengan selang antar kehamilan lebih
pendek. Berdasarkan hal tersebut, permasalahan yang sangat sering menghalangi dokter
untuk mengizinkan persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat SC adalah
kekhawatiran akan terjadinya ruptur uteri atau kerapuhan uterus
11. Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah
Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan dan nifas adalah dapat terjadi :
Keguguran
Partus prematurus
Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah
Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan
Syok
Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia
Infeksi intrapartum dan dalam nifas
Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr %) terjadi payah jantung, yang bukan
saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa fatal.
Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi :
Kematian mudigah (keguguran)
Kematian janin dalam kandungan
Kematian janin waktu lahir (stillbirth)
Kematian perinatal tinggi
Prematuritas
Dapat terjadi cacat bawaan
Cadangan besi kurang
b. Malaria
 Pengaruh malaria terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas :
Abortus dan partus prematurus
Kematian janin dalam rahim
Dismaturitas
Kematian neonatal yang tinggi
Anemia dalam kehamilan dan nifas
Dalam persalinan, ibu menjadi lemah, karena itu dapat terjadi atonia
uteri/inertia uteri sehingga persalinan akan berlangsung lama
Bila ibu terlalu lemah, persalinan kala II dapat ditolong dengan ekstraksi
vakum atau forseps
Berhati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan,
karena akan berakibat buruk pada ibu
c. TBC paru
Pada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan, persalinan, dan
nifas, kecuali penyakitnya tidak terkontrol, berat, dan luas yang disertai sesak napas
dan hipoksia. Walaupun kehamilan menyebabkan sedikit perubahan padfa sistem
pernapasan, karena uterus yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru-paru
ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun penyakit tersebut tidak selalu
menjadi lebih parah. Penyakit paru-paru, yang dalam keadaan aktif, akan
menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang sekelilingnya, jadi, sebenarnya
adalah masalah sosial. Pengaruh TBC paru-paru terhadap kehamilan dan sebaliknya
sedikit banyak ada.
d. Penyakit jantung
Kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah
jantung (dekompensasi kordis). Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan adalah
dapat terjadi abortus, prematuritas (lahir tidak cukup bulan), dismaturitas (lahir cukup
bulan namun dengan berat badan lahir rendah), lahir dengan Apgar rendah atau lahir
mati, serta kematian janin dalam rahim (KJDR).
e. Kencing manis (diabetes)
Pengaruh kehamilan, persalinan, dan nifas pada diabetes adalah :
Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifes (diabetik)
Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan
 Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan
memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma
Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah
Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :
Abortus dan partus prematurus
Hidramnion
Pre-eklampsia
Kesalahan letak janin
Insufisiensi plasenta
Pengaruh diabetes terhadap persalinan :
Inersia uteri dan atonia uteri
Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)
Kelahiran mati
Persalinan lebih sering ditolong secara operatif
Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi
Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi
Pengaruh diabetes terhadap nifas :
Pendarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
Luka-luka jalan lahir lambat pulih/sembuh
Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :
Sering terjadi abortus
Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu
Dapat terjadi cacat bawaan
Dismaturitas
Janin besar (bayi kingkong/makrosomia)
Kematian neonatal tinggi
Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia
kehamilan 20-28 minggu.
f. Penyakit menular seksual
Pengaruh sifilis terhadap kehamilan :
Infeksi pada janin terjadi setelah minggu ke-16 kehamilan, di mana
Treponema telah dapat menembus barier plasenta
 Akibatnya : kelahiran mati dan partus prematurus
Bayi lahir dengan lues kongenital : pemfigus sifilitus, deskuamasi telapak
tangan-kaki, serta kelainan mulut dan gigi
Bila ibu menderita baru 2 bulan terakhir tidak akan terjadi lues kongenital
Pengaruh gonorea terhadap kehamilan dan bayi :
Sering dijumpai kemandulan anak satu (one child sterility) pada penderita atau
bekas penderita gonorea
Konjungtivitis gonorea neonatorum (blenorea neonati)
Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, ibunya adalah pemakai obat suntik atau
pramuria. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular
seksual lainnya, hepatitis dan infeksi. Pertumbuhan mereka di dalam rahim
kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur.
12. Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau
keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius
terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati.
13. Hamil kembar 2 atau lebih
Kehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan
terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan. Prognosa untuk ibu lebih jelek
bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum,
hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka
kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta
dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
14. Hamil kembar air (hidramnion)
Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan
menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada
ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenerung terjadi
pada :
Ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol
Kehamilan ganda
Inkompatibilitas Rh
Bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau kelainan
sistem saraf).
 Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada :
Bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih
Bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan
Bayi yang meninggal di dalam kandungan.
15. Bayi mati dalam kandungan
Kematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa terjadi akibat :
Kelainan kromosom pada bayi
Diabetes
Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun
Tekanan darah tinggi
Penyalahgunaan obat
Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus)
16. Kehamilan lebih bulan
Pada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu, kemungkinan
terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar.
17. Letak sungsang
Bagi ibu, janin dengan letak sungsang dapat menyebabkan robekan pada perineum
lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan
partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. Sedangkan bagi bayi sendiri, prognosa
tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir
dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa
menderita asfiksia. Oleh karena itu, setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus
dilahirkan dalam waktu 8 menit.
18. Letak lintang
Bagi ibu, janin dengan letak lintang dapat menjadi bahaya yang mengancam yaitu
terjadinya ruptur uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama,
ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Sedangkan pada
bayi, angka kematian cukup tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh karena
prolapsus funiculi, trauma partus, hipoksia karena kontraksi uterus terus-menerus, dan
ketuban pecah dini. Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi
dan ektraksi, atau embriotomi bila janin sudah meninggal, atau dengan perabdominan
(seksio sesarea).
 Menurut Eastman dan Greenhill, bila ada panggul sempit, seksio sesarea adalah
cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup. Juga semua
primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak
ada panggul sempit.
19. Perdarahan dalam kehamilan
Penyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah :
Kelainan letak plasenta
Pelepasan plasenta sebelum waktunya
Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi).
Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi,
perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab
terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap
smear.
20. Preeklamsia berat atau kejang-kejang
Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan
mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia
menderita tekanan darah tinggi menahun.

E. KOMPLIKASI KEHAMILAN RESIKO TINGGI

Bahaya-bahaya yang ditimbulkan oleh kehamilan risiko tinggi bisa terjadi pada janin
maupun pada ibu. Antara lain:12,14
1. Bayi
a) Bayi lahir belum cukup bulan.
b) Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR)
c) Janin mati dalam kandungan.
2. Ibu
a) Keguguran (abortus).
b) Persalinan tidak lancar / macet.
c) Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan.
d) Ibu hamil / bersalin meninggal dunia.
e) Keracunan kehamilan/kejang-kejang.
 Pengobatan atau perawatan yang dilakukan pada ibu hamil dengan resiko tinggi
dilakukan dengan cara yang berbeda-beda sesuai dengan penyakit dan efek yang diakibatkan
oleh penyakit yang diderita oleh ibu hamil tersebut selama kehamilannya. Jika perlu
dilakukan pemeriksaan tambahan agar dapat lebih membantu dalam menunjang pengobatan
atau perawatan yang sebaiknya dilakukan selama kehamilan.

F. PENANGANAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Penanganan terhadap pasien dengan kehamilan risiko tinggi berbeda-beda tergantung
dari penyakit apa yang sudah di derita sebelumnya dan efek samping penyakit yang dijumpai
nanti pada saat kehamilan.tes penunjang sangat diharapkan dapat membantu perbaikan dari
pengobatan atau dari pemeriksaan tambahan.
Kehamilan dengan risiko tinggi harus ditangani oleh ahli kebidanan yang harus
melakukan pengawasan yng intensif, misalnya dengan mengatur frekuensi pemeriksaan
prenatal. Konsultasi diperlukan dengan ahli kedokteran lainnya terutama ahli penyakit dalam
dan ahli kesehatan anak. Pengelolaan kasus merupakan hasil kerja tim antara berbagai ahli.
Keputusan untuk melakukan pengakhiran kehamilan perlu dipertimbngkan oleh tim tersebut
dan juga dipilih apakah perlu di lakukan induksi persalinan atau tidak.

G. PENCEGAHAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Pendekatan risiko pada ibu hamil merupakan strategi operasional dalam upaya
pencegahan terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas
dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada risiko ibu hamil
dengan cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun gawat janin dapat dicegah. Untuk
itu diperlukan skrining sebagai komponen penting dalam perawatan kehamilan untuk
mengetahui ada tidaknya faktor risiko pada ibu hamil tersebut. Pengenalan adanya Resiko
Tinggi Ibu Hamil dilakukan melalui skrining/deteksi dini adanya faktor resiko secara
pro/aktif pada semua ibu hamil, sedini mungkin pada awal kehamilan oleh petugas kesehatan
atau nonkesehatan yang terlatih di masyarakat, misalnya ibu-ibu PKK, Kader Karang Taruna,
ibu hamil sendiri, suami atau keluarga.
Setiap kontak pada saat melakukan skrining dibicarakan dengan ibu hamil, suami,
keluarga tentang tempat dan penolong untuk persalinan aman. Pengambilan keputusan dapat
dilakukan dalam keluarga untuk persiapan mental dan perencanaan untuk biaya, transportasi
telah mulai dolakukan jauh sebelum persalinan menuju kepatuhan untuk Rujukan Dini
Berencana/ Rujukan In Utero dan Rujukan Tepat Waktu.
 Mengingat sebagian besar kematian ibu sesungguhnya dapat dicegah, maka diupayakan
untuk mencegah 4 terlambat yang meyebabkan kematian ibu, yaitu :
1. Mencegah terlambat mengenali tanda bahaya resiko tinggi
2. Mencegah terlambat mengambil keputusan dalam keluarga
3. Mencegah terlambat memperoleh transportasi dalam rujukan
4. Mencegah terlambat memperoleh penanganan gawat darurat secara memadai

H. PROGNOSIS
Prognosis untuk ibu dengan kehamilan resiko tinggi tergantung pada ringan beratnya
penyakit yang dialami ibu. Ada beberapa kondisi yang tidak memungkinkan untuk
seorang ibu untuk hamil dikarenakan jika ibu tersebut hamil maka akan membawa beresiko
pada bayi yang dikandungnya. Contohnya seorang ibu dengan penyakit thyroid, pada
penyakit ini glandula thyroid dapat menghasilkan hormon thyroid yang tidak stabil, bisa
dalam jumlah banyak ataupun sedikit. Jumlah dari hormon thyroid yang abnormal dapat
mnyebabkan masalah pada kehamilan sehingga dapat mengganggu kesehatan bayi yang ada
dalam kandungan ibu. Dan untungnya penyakit thyroid ini dapat dibantu dengan
pengobatan.selama jumlah dari hormon thyroid masih dalam batas yang terkontrol selama
kehamilan maka tidak akan ada masalah selama kehamilan, baik untuk ibu maupun untuk
bayinya.
Ada beberapa kondisi yang biasanya tidak berhubungan dengan kehamilan tapi dapat timbul
suatu kondisi yang dipicu oleh kehamilan itu sendiri. Seperti asma, epilepsi, dan colitis
ulcerative. Contohnya beberapa ibu dengan riwayat cholitis ulcerative akan menunjukkan
kondisi dengan gejala yang lebih berat selama kehamilan, sementara yang lainnya ada juga
yang tidak mengalami perubahan apa-apa selama kehamilan ataupun dapat membaik selama
kehamilannya . hal yang sama juga bisa dialami oleh ibu dengan penyakit asma, beberapa ibu
bahkan mengalami perbaikan selama kehamilannya, dan juga ada yang semakin memburuk,
dan ada juga ada yang merasa tidak berpengaruh pada kehamilannya. Kondisi ini memang
sulit untuk diprediksikan, sampai saat ini tidak ada yang mengerti mengapa bisa terjadi
kondisi yang demikian, pada intinya semua wanita dengan penyakit kronik sebaiknya harus
kontrol secara rutin selama kehamilannya.
Ada beberapa kelompok dari kondisi medis yang dapat berdampak langsung pada kehamilan.
Wanita dengan lupus (penyakit yang disebabkan perubahan pada sistem imun yang
mengakibatkan peradangan pada jaringan penyokong dan organ organ) atau dengan
penyakit ginjal mengahadapi risiko serius selama masa kehamilannya. Kehamilan dapat
menyebabkan keluhan penyakit ini semakin memberat secara signifikan dan dapat menuju
tingkat yang lebih serius. Oleh karena penyakit ini dapat mempengaruhi kemampuan ibu
untuk menyediakan oksigen dan nutrisi ke bayi melalui plasenta, hal ini juga akan
menyebabkan masalah pada bayi. Bayi-bayi ini mungkin tidak dapat berkembang dan
mengalami pertambahan berat badan yang sesuai (retardasi pertumbuhan intrauterin). Selain
itu juga terjadi peningkatan risiko bayi lahir meninggal.
Diabetes adalah suatu kondisi dimana dapat terjadi karena dipengaruhi dan mempengaruhi
kehamilan itu sendiri. Diabetes dapat menyebabkan keguguran, defek kelahiran, kematian
pada bayi baru lahir. Ketika seorang wanita mengontrol kadar gula dalam darahnya dengan
hati-hati dan mengobati kadar gulanya yang tinggi dengan insulin, hal itu tidak berarti
menandakan hal yang baik untuk si ibu. Dan buruknya, kehamilan membuat diabetes semakin
sulit untuk dikontrol. Secara keseluruhan, gula darah dan kebutuhan insulin sebaiknya
dikontrol selama menjalani kehamilan.
Ada beberapa hal yang dapat sedikit mengurangi komplikasi selama kehamilan yaitu dengan
sering berkunjung ke penyedia layanan kesehatan dan hendaknya hati-hati terhadap obat-
obatan, wanita dengan masalah medis biasanya berusaha untuk melakukan pola hidup sehat,
dan biasanya kehamilannya sukses. Ada juga beberapa kondisi medis yang dapat
menimbulkan risiko kesehatan bagi ibu dan bayi selama kehamilan. Wanita dengan masalah
medis itu harus mempertimbangkan risiko tersebut sebelum memutuskan untuk hamil.
Banyak juga dari ibu hamil yang mendapatkan perawatan dari perinatologis selama
kehamilan. Walaupun kejadiannya jarang dalam kasus penyakit jantung berat,
misalnya, risiko ibu begitu tinggi untuk hamil sehingga ia tidak lagi harus
mempertimbangkan kehamilan sama sekali atau dengan kata lain mutlak tidak boleh hamil.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi keempat. Jakarta. PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo;2010. Hal 21-34, 157-64,278-88,667-75,677-81
2. DeCherney, MD, Alan H. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Tenth
Edition . United States of America. 2007. The McGraw-Hill Companies, Inc; hal 1-18.
3. Harms, M.D. Roger W, Mayo Clinic Guide To A Healthy Pregnancy, Harper Collins E-
books. Hal 391-417.
4. Mayo clinic.pregnancy week by week cited from: http://www.mayoclinic.com/health/pregnancy-
week-byweek/MY00331/METHOD=print&DSECTIO N=all