SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda di bawah ini :

Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : .................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya menguasai, memiliki / memakai sebidang tanah
perumahan / pertanian yang terletak di :
Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten/kota madya : .................................................................

Luas tanah M2 (panjang M, meter ...M) yang

sudah / belum diukur oleh petugas, sket terlampir :
Batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Utara : .................................................................
Timur : ..................................................................
Selatan : .................................................................
Barat : .................................................................
Adanya riwayat penguasaan, pemilikan / pemakaian, tanah tersebut saya kuasai
berdasarkan

Selama penguasaan /pemilikan atas tanah tersebut tidak pernah ada pihak lain yang
mengajukan keberatan baik mengenai hak maupun batas-batas dan tidak termasuk
pada lokasi proyek pemerintahan / kepentingan umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas di
saksikan oleh pihak yang berbatasan, apabila di kemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Saksi batas : Bengkulu, . 20 .

Utara : ..................................... Yang membuat pernyataan
Timur : .....................................
Selatan : .....................................
Barat : .....................................
( )

Mengetahui
Lurah

( )
KELURAHAN :
KECAMATAN : SELEBAR
KOTA : BENGKULU

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah

Kecamatan Selebar Kota Bengkulu dengan ini menerangkan bahwa :
1. Berdasarkan surat pernyataan dan penilaian seperlunya bahwa sebidang tanah
seluas . M2 (belum/sudah) diukur petugas adalah benar-benar
kepunyaan/penguasaan :
Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
2. Batas-batasnya :
Utara : ....................................................................................
Timur : ....................................................................................
Selatan : ....................................................................................
Barat : ....................................................................................
Bahwa benar-benar tanah tersebut mereka kuasai berdasarkan :
a. Pembukaan sendiri ...................................................................................................
b. Diperoleh dari (secara berurutan) ...........................................................................
c. .....................................................................................................................................
d. Benar-benar dikuasi dan dikerjakan oleh yang bersangkutan secara terus
menerus sampai sekarang
3. Diatas tanah tersebut terdapat .....................................................................................
kepunyaan .......................................................................................................................
4. Tanah tersebut akan / telah dipergunakan untuk .......................................................
5. Tanah tersebut tersangkut pada pihak lain .................................................................
6. Surat keterangan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan
berhubungan tanah tersebut akan ................................................................................

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya.

Bengkulu, . 20
Lurah

Tanggal :
Nomor : / . / Pem

Mengetahui
CAMAT SELEBAR ( )

( )