STATUS UJIAN

Disusun Oleh:
Kartika Septyaningrum
030.08.136

Penguji:
Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)
dr. Ismoyowati Putri, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
2016
 STATUS PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama Kartika Septyaningrum NIM 030.08.136
Dokter 1) Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K) Tanda Tangan
Penguji : 2) dr. Ismoyowati Putri, Sp.KJ 1) 2)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Tempat/Tanggal lahir : Riau, 12 Juli 1974
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Tugu Salak, Jakarta Utara
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Dokter yang Merawat : dr. Prianto Jatmiko, Sp.KJ
Ruang Perawatan : Ruang rawat inap perkutut
Tanggal Masuk IGD Jiwa : 17 September 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : pasien (Tn. H, 42 tahun)
Tanggal 23 September 2016, pukul 16.00 WIB, di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.
Tanggal 24 September 2016, pukul 10.30 WIB, di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 25 September 2016, pukul 16.00 WIB, di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.
Tanggal 26 September 2016, pukul 10.30 WIB, di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.
Tanggal 27 Septermber 2016, pukul 11.00 WIB, di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
Tanggal 24 September 2016, pukul 14.00 WIB, dengan Tn. F (adik kandung pasien)
via telfon.
Tanggal 25 September 2016, pukul 12.30 WIB, dengan Tn. F (adik kandung pasien)
via telfon.
Tanggal 27 September 2016, pukul 10.00 WIB, dengan Tn. F (adik kandung pasien)
via telfon.

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh adiknya ke IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto
Heerdjan (RSJ SH) pada tanggal 17 September 2016 pukul 10.30 dengan keluhan
mengamuk hingga memukul ibunya sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh adiknya (Tn. F) ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan (RSJ SH) pada tanggal 17 September 2016 pukul 10.30 dengan keluhan
sering mengamuk dan marah-marah hingga memukul ibunya sejak 1 minggu
SMRS. Menurut adik pasien (Tn. F, 32 tahun) bahwa pasien mengamuk tersebut
seperti bicara sendiri dengan nada keras dan kasar. Selain marah-marah dan bicara
kasar, terkadang pasien meluapkan kemarahannya dengan cara merusak barang-
barang di rumah seperti TV, radio, pintu dan jendela. Adik pasien mengatakan
bahwa sehari-hari pasien memang sering marah-marah, teriak-teriak dengan
berbicara kasar, berbicara dan tertawa sendiri, susah tidur/sering begadang. Selain
itu sehari-harinya pasien juga jarang mandi, tidak bisa merawat diri, dan bermalas-
malsan, namun untuk makan dan minum pasien lahap. Pasien juga sering merasa
uang atau barang-barang yang pasien miliki sering di ambil oleh teman atau
keluarganya tetapi apa yang pasien ucapakan tidak pernah terjadi sehingga sering
membuat pasien marah-marah dan teriak-teriak di rumah. Puncaknya, dalam 2
minggu ini kondisi pasien semakin parah dan tidak terkontrol. Pasien lebih sering
marah-marah dan mengamuk di rumahnya yang membuat orang di rumah tidak
nyaman.
Hal ini terlihat sekitar 1 minggu yang lalu pasien sempat memukul ibunya
karena keinginan pasien yang tidak dipenuhi oleh ibunya. Saat itu pasien meminta
uang untuk membeli rokok, namun pada saat itu ibu pasien sedang tidak
mempunyai uang. Lalu ibu pasien menyuruh pasien untuk bekerja agar memilik
uang, tetapi pasien malah kembali memarahi dan mengancam ibunya akan di
pukul. Karena tidak mendapatkan uang dari ibunya, akhirnya pasien memukul
ibunya.
Perilaku marah-marah dan teriak-teriak seperti mengamuk ini tampak hanya
di lingkungan rumah saja, ketika di luar rumah pasien hanya sering bicara dan
tertawa sendiri. Pasien tidak pernah memukul atau memarahi tetangga nya. Sekitar
2 bulan yang lalu ayah pasien meninggal dunia karena penyakit diabetes mellitus.
Pasien tampak sedih dan menangis karena kehilangan ayahnya.
Pasien (Tn. H, 42 tahun) mengaku tidak mengenal orang-orang yang
membawanya ke RS. Tiba-tiba ada 3 orang membawa dia ke RS padahal orang
tersebut adalah adik dan tetangganya. Pasien merasa adik dan adik iparnya suka
jahat kepadanya. Pasien menganggap adiknya tersebut konyol dan bodoh. Pasien
menganggap adiknya selalu curiga kepadnya, merasa adiknya akan
mencelakainya. Selain itu, pasien juga merasa ibu pasien suka jahat kepadanya
seperti pasien mengatakan bahwa ibunya memiliki kuku yang tajam dan panjang
yang selalu mencakar dia, sehingga pasien menganggap ibunya seperti macan.
Selain seperti macan, pasien juga merasa ibunya tidak mempunya rasa malu
seperti ibunya sering memperkosa anjing di kamar mandinya dan karena kesal saat
 ingin menggunakan kamar mandi, akhinya pasien membunuh (menggorok) anjing
tersebut. Saat dirumah pasien merasa mendengar suara-suara Ayah pasien seperti
berbisik kepadanya menggunakan bahasa Batak, namun pasein tidak mengerti.
Pasien merasa curiga ayahnya membicarakan pasien yang tidak berhasil seperti
saudaranya yang lain. Setelah pasien masuk rumah sakit, suara ayahnya sudah
tidak pernah didengar lagi.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Adik pasien (Tn. F, 32 tahun) mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah
mengalami hal serupa yaitu diawali sekitar 15 tahun yang lalu yaitu setelah
pasien dan orang tua mereka transmigrasi dari Riau ke Jakarta. Saat itu awal
mula timbul gejala-gejala seperti bicara dan tertawa sendiri, marah-marah,
bicara kasar dan terkadang mengamuk. Keluarga membawa pasien berobat
ke pengobatan alternative namun tidak ada perubahan. Akhirnya 7 tahun
kemudian ketika kondisi kejiawaan pasien tambah parah seperti sering teriak-
teriak, marah-marah dan mengamuk jika tidak dikabulkan permintaannya,
lalu pasien dibawa ke RSJSH. Pasien dirawat selama 2 bulan dengan
diagnosis skizofrenia paranoid dan setelah tenang pasien diperbolehkan untuk
rawat jalan. Selama 2 tahun setelah perawatan, pasien rutin kontrol ke RSJSH,
namun setelah itu pasien tidak mau kontrol dan minum obat karena pasien
merasa tidak sakit. Pasien merasa tidak demam atau merasakan hal tidak enak
badan jadi pasien memutuskan untuk tidak mau minum obat lagi. Sehari-hari
kondisi pasien tetap suka bicara dan tertawa sendiri, marah-marah tetapi tidak
separah saat di bawa ke RS.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Menurut keluarga bahwa pasien tidak memiliki riwayat cidera kepala,
kejang dan riawayat perawatan intensif di rumah sakit karena penyakit
 tertentu. Serta, keluarga juga menyatakan bahwa pasien tidak pernah
mempunyai penyakit kronik yaitu diabetes mellitus dan hipertensi.

3. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol

Pasien seorang perokok sejak duduk di kelas 2 SMP, namun setelah
lulus SMK, intensitas merokok meningkat sekitar 1-2 bungkus perhari.
Selain merokok, ketika SMP pasien sudah mulai mengkonsumsi alkohol,
tetapi hanya mencoba-coba dan tidak sering. Pasien mulai rutin merokok dan
minum alkohol seteleh pasien mulai mendapatkan kerjaan.

Grafik Perjalanan Penyakit

I II

A B C D E F G

Keterangan :
A. Pasien dalam kondisi baik dan tidak terlihat gejala-gejala apapun.
I. Diawali sekitar 15 tahun yang lalu yaitu setelah pasien dan orang tua mereka
transmigrasi dari riau ke Jakarta. Saat itu awal mula timbul gejala-gejala
 seperti bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, bicara kasar dan terkadang
mengamuk.
B. Keluarga membawa pasien berobat ke pengobatan alternative namun tidak ada
perubahan. Akhirnya 7 tahun kemudian ketika kondisi kejiawaan pasien
tambah parah seperti sering teriak-teriak, marah-marah dan mengamuk jika
tidak dikabulkan permintaannya.
C. Pasien dibawa ke RS untuk pertama kalinya karena mengamuk dan keluhan
sebelumnya bertambah parah dan keluarga sudah lelah untuk membawa ke
pengobatan alternative.
D. Setelah dirawat selama 2 bulan di RSJSH, pasien diperbolehkan untuk rawat
jalan karena kondisi pasien sudah tenang seperti sudah tidak marah-marah dan
bicara kasar lagi, tetapi masih suka bicara sendiri.
II. Pasien kontrol ke RSJSH selama 2 tahun setelah perawatan di RS. Tetapi
setelah itu pasien tidak mau lagi kontrol dan meminum obatnya karena merasa
tidak sakit.
E. Kondisi pasien mulai tidak stabil, marah-marah dan bicara kacau serta bicara
kasar serta sering malas-malasan. Selain itu tambah sering curiga dengan
orang-orang sekitarnya. Sehingga 1 minggu sebelum masuk RS, pasien sempat
memukul ibunya sendiri.
F. Pasien dibawa ke RS karena keluarga sudah tidak tahan dengan kelakuan
pasien yang semakin parah.
G. Saat in pasien menjalani perawatan di RSJSH, dimana kondisi pasien cukup
tenang tetapi masih merasa curiga dengan keluarganya.

D. Riwayat Hidup
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu pasien tidak pernah kontrol ke
bidan, tidak pernah dirawat di RS karena penyakit tertentu selama mengandung
pasien. Ibu pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
narkotika saat mengandungnya. Pasien lahir spontan di rumah dibantu oleh
 paraji. Ibu pasien tidak mengerti ada atau tidaknya trauma saat melahirkan
pasien. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam
keluarga. Keadaan emosional ibu pada saat pasien lahir baik.

2. Riwayat masa Kanak Awal (0 3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI sampai usia 12 bulan dimana ASI terus menerus
diberikan sampai usai 6 bulan dan mulai memberikan makanan selain ASI
setelah usia 6 bulan. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara,
tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak
sebayanya. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak mempunyai kebiasaan
menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air besar saat
tidur seiring bertambahnya usia. Menurut ibu pasien terakhir kali mengompol
usia 7 bulan. Menurut ibu pasien, kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif
dan senang bermain. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan
adik-adiknya.

3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)

Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah
dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan dengan ibunya saat masuk sekolah
dasar. Pasien memiliki cukup banyak teman. Pasien tidak pernah ketinggalan
kelas. Pasien suka bermain dengan teman-teman sebayanya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial
Saat remaja pasien mempunyai beberapa teman dekat. Pasien sehari-
hari tinggal di rumah orang tua. Menurut keluarga, pasien adalah orang yang
penurut dengan orang tua namun sering marah-marah jika keinginan tidak
dikabulin. Pasien sering ikut berkumpul-kumpul dengan teman sebayanya
 namun biasanya hanya sebentar saja. Pasien juga tidak pernah mempunyai
masalah dengan teman-teman maupun orang sekitarnya.

b. Riwayat Sekolah
Pasien sekolah dan berhasil lulus di Sekolah Dasar (SD), kemudian
pasien melanjutkan sekolah di Sekolah Menengah Pertama (SMP), lalu
melanjutkan ke SMK. Saat duduk di jenjang SMK pasien sempat tidak naik
kelas 1 kali dan dipindahkan karena nakal seperti sering merokok dan bolos
sekolah.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca, menulis, serta berhitung. Pasien menyangkal
adanya gangguan memusatkan konsentrasi saat belajar. Tidak terdapat
gangguan memusatkan konsentrasi saat belajar.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien termasuk orang yang dapat bergaul dengan lingkungan dan
keluarga. Namun, pasien sering marah-marah dan keras kepada adik-adiknya.
Selian itu jika keinginannya tidak dikabulkan suka marah dan merusak
barang-barang di rumah.

e. Riwayat Psikoseksual
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah berhubungan seksual dengan
wanita pekerja malam ketika pasien menjadi pengurus kontainer. Hubungan
asmaranya bahwa pasien pernah suka dengan wanita di geraja tempat pasien
beribadah namun wanita tersebut tidak menyukainya.

f. Latar Belakang Agama

Pasien sekeluarga beragama kristen. Pasien rajin beribadah ketika
pasien suka dengan seorang wanita di gereja tempat pasien beribadah. Namun
 setelah itu pasien jarang beribadah lagi. Pandangan agama pasien (Kristen)
terhadap penyakit psikiatri adalah mendukung pengobatan, disertai dengan
bantuan doa dengan cara memenuhi sareat-sareat yang telah ditentukan.

g. Riwayat pekerjaan
Pasien terakhir kerja di bagian kontroling kontainer di perusahaan
pelabuhan. Pekerjaan pasien bertahan hanya 5 tahun. Pasien dipecat karena
sering korupsi. Selain itu pasien sering minum miras. Setelah itu pasien tidak
kerja lagi.

E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal dengan ibunya
saat ini. ayah pasien meninggal sekitar 2 bulan yang lalu karena komplikasi dari
penyakit diabetes mellitus. Semua adik pasien sudah berkeluarga dan memiliki
anak. Orang terdekat pasien adalah ayah dan ibunya.
Menurut keluarga, dalam keluarga tidak terdapat riwayat anggota keluarga
yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya. Tidak
ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis
lainnya.

Genogram keluarga pasien :

 Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal
: Tinggal 1 rumah : Meninggal

F. Presepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

i. Impian
Pasien memiliki impian semua masalahnya dapat terselesaikan. namun pasien
pasrah atas semua kehendak Tuhan.
ii. Sistem Nilai
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit, pasien mengatakan berada disini karena
adiknya yang mengatur.
iii. Dorongan Kehendak
Pasien hanya ingin berdoa dan memasrahkan hidupnya pada Tuhan.
iv. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat
bahagia dan senang
Pasien merasa sedih dan kecewa karena adik pasien suka memarahinya, sedangkan
hal yang membuatnya ia merasa senang jika adiknya memperhatikannya dan
memenuhi keinginan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Kulit : Putih, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : Normocephali, rambut hitam
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sclera Ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum -/-, secret -/-
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trismus (-)
Lidah : Dalam batas normal
Gigi Geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak ditengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1, tenang, hiperemis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris, pelebaran ICS (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : BND vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi :Ictus cordis terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-), edema (-)
Genitalis : Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)

B. Status Neurologis
Saraf karnial : Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot DBN, resting tremor (-), dystonia (-)

4. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 42 tahun berpenampilan fisik tampak sesuai
usia, berambut hitam, mengenakan seragam pasien RSJSH. Pasien tampak
kurang terawat.
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara :
Pasien tampak gelisah dan diam.
b. Selama wawancara :
 Pasien duduk tenang di samping pemeriksa, dan menatap wajah pemeriksa
saat diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,
maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dapat dijawab oleh pasien.
c. Sesudah wawancara :
Pasien menjabat tangan pemeriksa pada akhir pembicaraan dan
mengucapkan terima kasih. Kemudian pasien masuk kembali ke kamar
untuk istirahat.

4. Pembicaraan
Cara berbicara: lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan.
Bicara pasein spontan, artikulasi jelas, kuantitas bicara banyak dan volume
cukup.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap Kooperatif, kontak mata cukup

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Iritabel
2. Afek : Labil
3. Keserasian: Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : + (Auditori commenting)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Derealisasi : Tidak Ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : SMK
 2. Pengetahuan Umum : Baik (dapat menyebutkan presiden RI
saat ini)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi dan Perhatian : Konsentrasi baik, perhatian baik
5. Orientasi
Waktu : Baik (Dapat menyebutkan perbedaan siang dan
malam, serta mengetahui kondisi cuaca).
Tempat : Baik (Dapat menyebutkan kalau sekarang berada di
Rumah Sakit Jiwa Grogol)
Orang : Baik (Dapat mengetahui sedang diwawancarai oleh
dokter muda)
6. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (Pasien mengingat nama adiknya dan
pasien juga mengetahui tempat lahirnya)
Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat menu makanan
pagi hari)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan kembali
nama pemeriksa)
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Visuospasial : Baik
9. Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. Pikiran
1. Arus Pikir :
Produktivits : Cukup ide
Kontinuitas : Asosiasi Longgar. Pasien dapat menjawab sesuai
dengan pertanyaan, namun idenya berpindah dari satu
subjek ke subjek lain yang tidak berhubungan sama
sekali.
 Hendaya Berbahasa : Tidak Ada. Pasien menggunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa.
2. Isi Pikir :
Waham : (+) Waham curiga
Obsesi : (-)
Preokupasi : (-)
Fobia : (-)

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat wawancara pasien tampak tenang, bersikap kooperatif)

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien tahu bahwa memperkosa itu
perbuatan jahat dan berdosa)
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya Nilai Realitas : Terganggu (halusinasi dan waham)

H. Tilikan
Tilikan 1 : Pasien menyangkal dirinya sakit
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek Lab: DL, elektrolit, GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
Cek Anti HIV

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien di bawa oleh kakaknya ke IGD RSJSH dengan keluhan sering
mengamuk dan marah-marah. Menurut adik pasien (Tn. F, 32 tahun) bahwa pasien
mengamuk tersebut seperti bicara sendiri dengan nada keras dan kasar. Selain
marah-marah dan bicara kasar, terkadang pasien meluapkan kemarahannya dengan
cara merusak barang-barang di rumah seperti TV, radio, pintu dan jendela. Pasien
memang sering marah-marah, teriak-teriak dengan berbicara kasar, berbicara dan
tertawa sendiri, susah tidur/sering begadang. Sehari-harinya pasien jarang mandi,
tidak bisa merawat diri, dan bermalas-malasan. Dalam 2 minggu ini kondisi pasien
semakin parah dan tidak terkontrol. Pasien lebih sering marah-marah dan
mengamuk di rumahnya.
Sekitar 1 minggu yang lalu pasien sempat memukul ibunya karena
keinginan pasien yang tidak dipenuhi oleh ibunya. Saat itu pasien meminta uang
untuk membeli rokok, namun pada saat itu ibu pasien sedang tidak mempunyai
uang. Lalu ibu pasien menyuruh pasien untuk bekerja agar memilik uang, tetapi
pasien malah kembali memarahi dan mengancam ibunya akan dipukul. Karena tidak
mendapatkan uang dari ibunya, akhirnya pasien memukul ibunya. Sekitar 2 bulan
yang lalu ayah pasien meninggal dunia karena penyakit diabetes mellitus. Pasien
tampak sedih dan menangis karena kehilangan ayahnya.
Pasien (Tn. H, 42 tahun) merasa adik (Tn. F, 32 tahun) dan adik iparnya
suka jahat kepadanya, menganggap adiknya tersebut konyol dan bodoh. Pasien
menganggap adiknya selalu curiga kepadanya, merasa adiknya akan
mencelakainya. Selian itu, pasien juga merasa ibu pasien suka jahat kepadanya
seperti pasien mengatakan bahwa ibunya memiliki kuku yang tajam dan panjang
yang selalu mencakar dia, sehingga pasien menganggap ibunya seperti macan dan
tidak mempunyai rasa malu seperti ibunya sering memperkosa anjing di kamar
mandinya dan karena kesal saat ingin menggunakan kamar mandi, akhinya pasien
membunuh (menggorok) anjing tersebut. Saat dirumah pasien merasa mendengar
suara-suara Ayah pasien seperti berbisik kepadanya menggunakan bahasa Batak,
namun pasein tidak mengerti. Pasien merasa curiga ayahnya membicarakan pasien
yang tidak berhasil seperti saudaranya yang lain. Setelah pasien masuk rumah sakit,
 suara ayahnya sudah tidak pernah didengar lagi. Tujuh tahun yang lalu pasien di
bawa ke RS karena keluhan yang sama dan didagnosis menderita skizofrenia
paranoid.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos
mentis, penampilan kurang rapi, sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif,
pembicaraan banyak dan ide cerita cukup. Mood iritabel, afek labil, dan serasi.
Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien. Ditemukan juga waham curiga
pada pasien. Penilaian realita pasien terganggu karena adanya riwayat halusinasi
dan waham. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan
hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status neurologis tidak
didapatkan adanya kelainan kondisi medis lain.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Diagnosis aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak pernah memiliki
riwayat cedera kepala, demam lama, kejang, tindakan operasi, dan riwayat penyakit
fisik lainnya yang dapat mempengaruhi sistem saraf pusat. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, pasien memiliki kebiasaan meminum minuman
keras seperti alkohol, dan tidak pernah memiliki riwayat menggunakan NAPZA
sekitar 15 tahun yang lalu. Oleh karena itu, diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Diagnosis pasien mengarah pada skizofrenia. Diagnosis ini ditegakkan
berdasarkan kriteria yang tercantum pada PPDGJ III, yaitu onset lebih dari satu bulan
adanya arus pikir yang inkoheren dan pembicararaan yang tidak relevan disertai
adanya gejala positif berupa afek yang menyempit dan menurunnya kinerja sosial
sehingga memenuhi kriteria skizofrenia. Serta mengganggu aktivitas sosial pasien.
Serta tedapat keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam.
Berdasarkan DSM V pasien juga memenuhi kriteria skizofrenia yaitu
terpenuhinya 2 gejala poin A sebagaimana DSM-IV TR, dan gejala poin A tersebut
salah satunya adalah disorganisasi bicara, karena DSM V mengharuskan bahwa
pasien yang didiagnosis skizofrenia harus memenuhi gejala poin A dengan memiliki
salah satu dari 3 berikut, yaitu waham, halusinasi, dan bicara kacau atau
disorganisasi.
Adapun tipe dari skizofrenia pada pasien berdasarkan PPDGJ III dan DSM-
IV TR adalah tipe skizofrenia paranoid karena ditemukan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam.

Diagnosis Aksis II
Pasien memiliki ciri kepribadian ambang berdasarkan alloanamnesis dengan
keluarga pasien dan pada saat autoanamnesis dengan pemeriksa, yaitu sejak remaja
pasien memang seorang yang emosional, sangat irritable, sering marah-marah bila
dilarang dan keinginannya tidak tercapai.

Diagnosis Aksis III

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik yaitu Diabetes Mellitus dan
Hipertensi, dan berdasarkan pemeriksaan fisik dalam keadaan normal.

Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Ada
Masalah pendidikan : Tidak ada
Masalah ekonomi : Ada
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada

Diagnosis Aksis V
- GAF Current : 50-41 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
o Fungsi psikologi :
Terdapat gejala halusinasi dan waham
 o Fungsi sosial :
Pasien mengalami gangguan penilaian realita dan tidak dapat
berkomunikasi dengan baik
o Fungsi perawatan diri :
Pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

- GAF HLPY : 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

o Fungsi psikologi :
Riwayat halusinasi dan waham
o Fungsi sosial
Pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan realita,
komunikasi baik
o Fungsi perawatan diri :
Perawatan diri pasien kurang baik

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian ambang
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah keluarga, lingkungan sosial, dan ekonomi.
Aksis V : GAF Current : 50 - 41
GAF HLPY : 60 - 51

VIII. DAFTAR MASALAH BIOPSIKOSOSIAL

a. Organobiologis
Tidak terdapat faktor herediter atau organik
b. Psikologis
Terdapat halusinasi auditorik dan waham curiga, pasien tampak menarik diri, merasa
kehilangan minat, berkurangnya energi, sulit konsentrasi, rendah diri, merasa
bersalah dan mudah tersinggung.
 c. Sosial
Pasien tinggal bersama ibunya, pasien menarik diri dari lingkungan sosial
d. Agama
Pasien sudah lama tidak beribadah

IX. Penatalaksanaaan
1. Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg/hari
Evaluasi efek samping dari obat.
Anjuran : Ketika pasien sudah rawat jalan dukungan dari keluarga belum
tercapai dan pasien tidak rutin minum obat dapat digunakan Injeksi
Haloperdiol Decanoas 1 x 50mg/cc (setiap 2- 4 minggu)

2. Psikoterapi
a. Edukasi
- Memberikan edukasi agar pasien memahami kondisi penyakitnya
sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur
- Memotivasi pasien agar rajin minum obat secara teratur dan
menjelaskan bahwa dengan meminum obat dapat mengurangi
keluhannya dan membuatnya tetap stabil
- Memotivasi pasien agar dapat menahan amarah
- Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif

b. Psikoterapi Suportif
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap
mengikuti pengobatan medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan
keagamaan sesuai dengan kepercayaannya
 - Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup
menghadapi masalah yang ada (Psikoventilasi)
- Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh
(Sugesti)
- Memberikan dukungan kepada pasien untuk mengikuti kegiatan
aktivitas berkelompok
- Memberikan dukungan kepada pasien untuk mengikuti kegiatan
rehabilitasi agar pasien menjadi lebih produktif.

c. Psikososial
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami
pasien
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Rumah Sakit
- Mengingatkan keluarga pasien untuk mengingatkan dan mengawasi
pasien minum obat walaupun sudah merasa sembuh

X. Prognosis
Quo ad vitam : ad Bonam
Quo ad fungsionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

Faktor yang mempengaruhi:

A. Faktor yang memperingan:
Tidak ada faktor genetik
Ada faktor pendukung dari keluarga untuk menjadi pribadi yang
lebih baik
B. Faktor yang memperberat:
Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa
Pasien tidak berkerja
Pasien belum menikah
Pasien sering mengalami kekambuhan
Pasien tidak taat dengan keyakinannya