Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMBALAH BATUNG Jam. Tgl: Jam. Tgl: Jam. Tgl: Jam. Tgl:
Jln. Jend. Basuki Rahmat No. 1 Amuntai Telp. (0527) 61041 KP 71414
Nama, paraf Nama, paraf Nama, paraf Nama, paraf
(.) (.) (.) (.)

ASSESMEN PASIEN IGD


NAMA : .. NO RM :
TANGGAL LAHIR : .. PEMBAYARAN :

ALAMAT : .. UMUM BPJS JAMKESDA KSA NO

TANGGAL MRS : .. NAMA ADMISI :

JAM DATANG...
TRAUMA: KECELAKAAN.. PENGANIAYAAN INTOKSIKASI
NON TRAUMA LAIN-LAIN
GIGITAN. KEKERASAN SEKSUAL
JAM PERIKSA...
RUJUKAN ADA TIDAK ADA SMF : P. DALAM BEDAH UMUM OBSGYN
ANAK JIWA NEUROLOGI PERINATOLOGI
RESPONS: ALERT VERBAL PAIN UNRESPONS
KELUHAN DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PEMERIKSAAN VITAL SIGNS EMERGENT URGENT NON URGENT

JALAN NAPAS Obtruksi Bebas Bebas

Gagal nafas
Distress nafas ringan
Frek Napas ..x / mnt Distress nafas berat (masih bisa Bicara lancar, tak
PERNAPASAN (gangguan kesadaran, mengucapkan ada reaksi otot
Sp O2 sianosis, retraksi otot kalimat, retraksi otot nafas
pernafasan , tidakbisa nafas minimal)
bicara lancar)
Tekanan Darah
.mmHg Nadi tak teraba
Bradikardi/denyut
Frek Nadi....x / mnt
tidak teratur Takikardi Nadi kuat
SIRKULASI Suhu tubuh. C o
Akral dingin Akral hangat Akral hangat
Riwayat Alergi Pendarahan tidak
Sebutkan terkontrol
..

KESADARAN GCS < 12 GCS >12 GCS 15

RISIKO JATUH
SKALA NUTRISI SKALA NYERI
MORSE SKOR

Berisiko Rendah 0 Tidak Nyeri


Risiko Rendah
0-24 Sedang
Berisiko Sedang 1
Ringan (1-3)
Risiko Sedang Berisiko Tingg >2 Berat (7-10)
25-50
BB :...Kg Lokasi:
Risiko Tinggi
TB :...Cm Nyeri Hilang Bila: ..
50
RISIKO JATUH RISIKO JATUH
Keterangan: NAMA PERAWAT
HUMPY DUMPTY GERIATRI (60)

Risiko Rendah 0- Risiko Tinggi 5


11
Risiko Sedang 6-16
Risiko Tinggi (..)
12 Risiko Tingg 17-30
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMBALAH BATUNG
Jln. Jend. Basuki Rahmat No. 1 Amuntai Telp. (0527) 61041 KP 71414

Respon Time Laboratorium : Jam dihubungi : Wita Jam Terjadi Kontak : Wita Jam diputuskan : Wita

Respon Time Konsultasi Spesialis : Jam dihubungi : Wita Jam Terjadi Kontak : Wita Jam diputuskan : Wita

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS SEMENTARA

JAM INSTRUKSI DAN TERAPI

TANDA TANGAN DOKTER

(.)

Transfer
PASIEN KELUAR IGD TD :.mmHg RR:x/mnt
1. OPNAME DI RUANGAN : ....
HR: x/mnt Temp: oC
2. INDIKASI MASUK : ....
SpO2:% GCS: EVM
3. DIPULANGKAN KONTROL KE : ....
Mengetahui
4. DIRUJUK KE : ....................................
ALASAN DIRUJUK : .. Menyerahkan Dokter Jaga IGD Menerima
5. MENINGGAL : JAM..
PENYEBAB :

(.) (.) (.)


ASUHAN KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA :
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
A. AIRWAY
Hidung/ Mulut Kotor Darah Bersihan jalan napas tidak efektif Head Lift Hidrasi
Bebas Benda Padat Aktual Chin Lift Neck Pasang Neck Collar
Sputum Stridor Risiko Jaw Trust Batuk Efektif
Spasme Snoring Potensial Orofaringeal
Pangkal Lidah Jatuh Gargling Nasofaringeal
Suctioning
B. BREATHING Memonitor RR, Irama dan Kedalaman Napas
RR:.x/mnt Teratur/ Tidak Pola Napas Tidak Efektif Memonitor penggunaan otot bantu napas
Apnoe Vesikuler Aktual Mengatur Posisi
Dyspnoe Crackles Risiko Teknik Napas Dalam
Bradipnoe Wheezing Potensial Kolaborasi :
Retraksi Dada Ronchi Pemberian O2 .lpm
Pernapasan Cuping Hidung Inhalasi
Penggunaan Otot Bantu Pemeriksaan Darah
Napas
Penggunaan Alat Bantu Napas Rontgen
Obat
C. CIRCULATION Mengukur
Pucat Defisit Volume Cairan dan Elektrolit Kekuatan Nadi Perifer
Stenosis Aktual Status Hidrasi
Perdarahan:cc Risiko Intake dan Out put
Luka Bakar Grade. Potensial Balance Cairan
Nadi: Frekuensi.x/mnt Central Venous Pressure
Teraba Perubahan Perfusi Jaringan Perifer Memberikan Cairan Per oral
Tidak Teraba Aktual Kolaborasi:
Tekanan Darah:mmHg Risiko Pemberian O2 ...lpm
Teratur Tidak Teratur Potensial Menghentikan Perdarahan
CRT <2 detik > 2 detik Memasang infus
Akral Hangat Dingin Pemberian Cairan/ darah
Kulit Kering Lembab Pemeriksaan Laboratorium
Turgor Normal Sedang Kurang Pemasangan Cateter Urine
Obat
D. DISABILITY Mengobservasi:
Kesadaran Tingkat Kesadaran
Compos Mentis Apatis Delirium Vital Signs GCS:
Soporokoma Koma Head Up
Somnolent Hindari Peningkatan TIK
GCS E=.. V=.. M=.. Perubahan Perfusi Jaringan Cerebral Kolaborasi:
Pupil Diameter Pupil ./ Aktual Pemberian O2 ...lpm
Isokor Anisokor Risiko Memasang infus
Miosis Midriasis Potensial Memasang Naso Gastric Tube
Refleks Cahaya : Pemasangan Cateter Urine
Negatif Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Rontgen
Kejang Obat
Bicara
Kekuatan Otot:
Ext. Atas../.. Ext. Bawah /.
E. EXPOSURE Nyeri (Akut/Kronis) Observasi Tingkat Nyeri
Vulnus Aktual Relaksasi
Ekskoriasi Risiko Distraksi
Haematome Potensial Batasi Aktivitas Fisik
Contusion Gangguan Mobilitas Fisik Cek PMS
Fraktur Aktual Pasang Bidai
Dislokasi Risiko Observasi Tanda Infeksi
Gangguan Mobilisasi Potensial Teknik Septik Aseptik
Infeksi Rawat Luka
Aktual Kolaborasi:
Risiko Rontgen
Potensial Darah
Obat
PSIKOSOSIAL Cemas Kaji Perasaan Klien dan Keinginan Memberi
Empati
Hubungan Dengan Anggota Keluarga: Jelaskan tentang Kondisi Klien atas rencana
perawatan
Baik Tidak baik Libatkan Klien dan Keluarga dalam pengambilan
Status Psikologi: keputusan
Cemas Marah Takut Sedih
LEMBAR OBSERVASI
SUHU NAMA &
TENSI NADI RR SKALA RISIKO TINDAKAN/ INTAKE OUTPUT
JAM GCS PARAF
(mmHg (x/mnt) (x/mnt) (oC) NYERI JATUH TERAPI (CC) (CC)
PERAWAT