LAPORAN KASUS

IDENTITAS :

Nama : Tn. S

Umur : 39 th

Ruang : A1

MRS : 23 /10 / 2013

No CM : 7447652/C446108

Alamat : Pulosari Rt : 04 Rw: 02 demak

LAPORAN KASUS
Laki laki 38 th datang ke IGD Bedah rujukan dari RSU Moewardi Solo dengan keluhan utama
patah tulang wajah disertai luka post KLL 3 hari yang lalu

PRIMARY SURVEY:

Airway & C-spine control:

Gurgling (-)
Snorring (-)
Bicara jelas (+)
Sa O2 100% Airway clear
Pasang O2 3 L/mnt kanul

Breathing & ventilation

RR = 20x/menit,
Trakhea di tengah
JVP tidak meningkat
Thorax : Jejas (-), retraksi dinding dada (-)
I : Statis : hemithorax dx = hemithorax sin
Dinamis : hemithorax dx = hemithorax sin
Pa : SF dx = sin
Pe : Sonor seluruh lap paru
A : SD vesikuler (+/+), ST (-/-) Breathing adekuat

Circulation & hemorage control :

N = 87x/min, isi dan tegangan cukup
TD = 120/80 mmHg
Akral hangat,
Perdarahan aktif (-) ambil sampel darah
crossmatch golongan darah O (Hb: 10,44 gr/dl)
Sirkulasi stabil

Disability:
GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor 3mm, RC +/ +

Exposure :
Log roll = jejas (-)
Regio wajah : tampak asimetri, tampak diskontinuitas jaringan belum terjahit, rembesan
darah (-)
SECONDARY SURVEY

3 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan sepeda motor yang menabrak bis, mekanisme
jatuh tidak diketahui, pingsan (+), muntah (-), nyeri kepala(-), didapatkan luka robek di
wajah,oleh penolong pasien dibawa ke RSU Moewardi solo dilakukan pemeriksaan CT scan
kepala dan foto ronsen,selama perawatan penderita mengeluh rahang terasa tidak pas bila mulut
dikatupkan dan nyeri bila bergerak, karena masalah pembiayaan pasien dirujuk ke RSU
Demakkarena masalah keterbatasaan alat pasien kemudian dirujuk ke RSDK
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : sadar, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital:
T = 120/80 mmHg
N = 87x/mnt (reguler, isi dan tegangan cukup)
RR = 20 x/mnt regular
t = 37,4C (A)

Kepala : Jejas (+)

Mata : Conj. Palpebra pucat (-/-), pupil isokor 3mm, RC (+/+), diplopia (-), gerak
bola mata ke segala arah dbn, VOD 6/60,VOS 6/60
Telinga : Discharge (-), otorhea (-), otoraghi (-)
Hidung : Discharge (-), rhinorhea (-), nasal bridge lebar (+)
Leher : JVP tak meningkat, trachea di tengah
Thorax : Jejas (-), retraksi dinding dada (-)
Paru:
I : Statis : hemithorax dex = hemithorax sin
Dinamis : hemithorax dex = hemithorax sin
Pa : SF dx = sin
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung:
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe : konfigurasi jantung dbn
A : Suara jantung I II reguler, bising (-)
Abdomen:
I : Jejas (-), datar, venektasi (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (-), DM (-)
Pe : Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
A : Bising usus (+) N
Pelvis : Jejas (-), tes stabilitas pelvis : kesan stabil
Genitalia external : laki laki, dbn
Ekstremitas : Sup Inf
Cap reff <2/<2 <2/ <2
Akral hangat +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-

Status Lokalis :

Regio Facial 1/3 atas :

Insp : simetris, jejas (-)
Palp : dbn

Regio Facial 1/3 tengah :

Insp : tampak asimetri, malar iminens dekstra lebih rendah disbanding sinistra, tampak
dikontinuitas jaringan lunak pada 2 tempat
Diskontinuitas 1 ( hemifacial dekstra ) : dari tepi lateral orbita dekstra s/d tepi labium oris sisi
dekstra, tepi luka tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar luka otot dan tulang, tampak kotor,
oedem, rembesan darah (-), belum dijahit, terdapat jaringan nekrotik pada tepi luka

Diskontinuitas 2 ( hemifacial sinistra ) : dari tepi medial orbita sinistra s/d tepi labium oris sisi
sinistra, tepi luka tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar luka subkutis, tampak kotor,
oedem, rembesan darah (-), belum dijahit, terdapat jaringan nekrotik pada tepi luka
Palp : ukuran 1. 12x2x1 cm 2. 14x1x1 cm, teraba dikontinuitas pada os zygomatikum
dekstra, teraba diskontinuitas pada os maksila sisi dekstra, teraba diskontinuitas pada os maksila
sisi sinistra

Regio Facial 1/3 bawah :

Insp : tampak asimetri
Palp : teraba diskontinuitas os mandibula sisi dekstra
Intra oral :
Insp : tampak diskontinuitas mukosa ginggiva (+) antara 1.2 dengan 1.3; antara 4.1 denga 4.2,
tampak hematom pada palatum, maloklusi (+), oral hygiene jelek
Palp : floating maksila (-)

Diagnosis Kerja :
Vulnus laserasi hemifacial dextra et sinistra
Fr mandibula sisi dextra
Fr zygoma dextra
Fr maksila sisi dekstra et sinistra

Laboratorium : (23/10/13)
Hb : 10.44 gr% PPT/K : 12.1/14,5
Ht : 31.6% APTT/K : 28,3/33,2
L : 9.83 ribu/mmk HBsAg : neg
T : 214.1 ribu/mmk
GDS : 109 mg/dL Na : 144 mmol/L
Ur : 32 mg/dL K : 4.1 mmol/L
Cr : 0,83 mg/dL Cl : 109 mmol/L

Pemeriksaan Penunjang : (RSU Moewardi Solo)

- MSCT cranio facial
- X foto Cervical AP /lateral
- X foto thorax AP
Diagnosis :
Fraktur zygomatico maksila komplek dekstra terbuka
Fraktur sagital maxilla sisi dekstra
Fraktur maxilla sisi sinistra
Fraktur parasimphisis dextra mandibula

Management :

Informed consent
Pasang Barrel fiksasi
Inf RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam iv
Inj. Ketorolac 30mg/8jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam iv
ATS 1500 iu im
TT 0,5 cc im
Konsul DPJP onsite dan senior Bedah Plastik Pro debridemen Setuju
 Laporan Operasi 1 ( 23 / 10 / 2013 )

Pasien tidur terlentang dalam general anestesi

Cuci sekitar luka dengan savlon.

Operator ganti memakai pakaian steril

Desinfeksi daerah operasi dengan betadin, persempit dengan duk steril

Identifikasi luka :

Pada reg hemifacialis dextra : tampak dikontinuitas jaringan dari tepi lateral dan medial orbita
hingga tepi bibir sisi dekstra, tepi luka tidak rata, dasar luka otot dan tulang, ruptur
M.levator labii superoris et ala nasi, ruptur M. zygomaticus major et minor, jaringan nekrotik
(+), oedem (+), tampak kotor, korpal (+) berupa pasir, serpihan cat (+), fragmen tulang (+),
rembesan darah (+),ukuran luka 12 x 2 x 1 cm

Pada reg hemi facialis sinistra : tampak dikontinuitas jaringan dari tepi medial orbita sinistra
hingga tepi bibir sisi sinistra, tepi luka tidak rata, dasar luka subkutis, jaringan nekrotik(+),
oedem (+), ampak kotor berupa pasir,rembesan darah (+), ukuran luka 14x1x1 cm
Teraba diskontinuitas jaringan tulang parasimphisis mandibula, floating maksila (+)
Bersihkan benda asing dan jaringan mati

Irigasi luka dengan NaCl 0.9% untuk menghilangkan benda asing dan H2O2 3% dan NaCl
0.9% sebersih mungkin

Lakukan refreshment jaringan, dekatkan tepi luka

Jahit luka tanpa tension

Operasi selesai
Laporan operasi 2 ( 31 / 10 / 2013 )

Pasien tidur terlentang dalam general anestesi

Cuci sekitar luka dengan savlon.

Operator ganti memakai pakaian steril

Desinfeksi daerah operasi dengan betadin, persempit dengan duk steril

Buka jahitan lama pada wajah

Pasang IDW dan IMW dengan sebelumnya kita reposisi os mandibula sampai di dapatkan oklusi
yang baik

Injeksi pehacain intramukosa pada mukolabial fold, tampak garis fraktur pada parasimfisis
dekstra mandibula lakukan ORIF dengan plate 2.0 4 hole 4 screw

Buat incisi pada luka lama hemifacial dekstra keluar pus dan jendalan darah irigasi dengan
H2O2 3% , NaCl 0.9%, betadin kental dan NaCl 0,9%

Identifikasi tulang tulang wajah hemi orbita (-), sebagian os zygoma (-)

Lakukan rekonstruksi dengan miniplate, lakukan tarsoplasty dekstra

Cuci luka dengan NaCl 0,9%

Lakukan refreshment tepi luka, pasang penrose drain dengan handscoon

Jahit luka secara primer dengan polipropilene 5.0

Operasi selesai
 PEMBAHASAN

Pada pasien ini seorang laki laki 39 th dengan diagnosa Fraktur zygomatico maksila komplek
dekstra terbuka, Fraktur sagital maxilla sisi dekstra, Fraktur maxilla sisi sinistra, Fraktur
parasimphisis dextra mandibula

Dasar diagnosa :

Anamnesa : Riwayat trauma daerah wajah ec KLL, maloklusi (+)

Pemeriksaan fisik :

Regio Wajah :

I : asimetri wajah (+), vulnus laserasi pada wajah (+) dengan dasar otot dan tulang wajah, malar
eminensia dekstra lebih rendah dibanding sinistra,

Pa : teraba dikontinuitas pada os zygomatikum dekstra, teraba diskontinuitas pada os maksila sisi
dekstra dan sinistra, teraba diskontinuitas os mandibula sisi dekstra

Intra oral :
Insp : tampak diskontinuitas mukosa ginggiva (+) antara 1.2 dengan 1.3; antara 4.1 denga 4.2,
tampak hematom pada palatum, maloklusi (+), oral hygiene jelek
Palp : floating maksila (-)

Penatalaksanaan :

1. Debridement 23 / 10 / 2013

- Dilakukan karena luka pada wajah sangat kotor yang akan menyebabkan infeksi
- Timing penanganan debridement lambat seharusnya dilakukan saat pertama kali
pasien ditangani di unit kesehatan ( 20 / 10 / 2013 )
2. ORIF rekonstruksi ( mini plate ) 31 / 10 / 2013

- Timing rekonstruksi < 2 minggu pasca kejadian pada daerah wajah penyembuhan
tulang lebih cepat karena vaskularisasinya banyak
- Pada pasien ini dilakukan reposisi dan fiksasi terbuka karena sudah terdapat laserasi
yang bias digunakan untuk akses langsung ke tempat fraktur
- Untuk tulang wajah fiksasi dengan mini plate lebih baik disbanding wiring karena
lebih rigid pada tulang rigiditas diperlukan untuk penyembuhan tulang
- Pada pasien dipasang drain dengan handscoon karena durante operasi ditemukan
timbunan pus dan pada wajah vaskularisasinya banyak pemasangan ini untuk
mengeluarkan bekuan darah bekuan darah media yang baik untuk pertumbuhan
kuman yang akan menyebabkan infeksi pada tulang dan mengganggu penyembuhan
tulang
 PEMBAHASAN

Pasien seorang laki laki 39 th dengan diagnosa Fraktur zygomatico maksila komplek dekstra
terbuka, Fraktur sagital maxilla sisi dekstra, Fraktur maxilla sisi sinistra, Fraktur
parasimphisis dextra mandibula dengan riwayat trauma langsung di daerah wajah, pasca
kecelakaan dijumpai adnya asimetri wajah dan maloklusi. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
sudah sesuai dengan adanya fraktur pada tulang wajah dengan dijumpainya asimetri wajah,
vulnus laserasi wajah, malar iminensia sisi dekstra lebih rendah, diskontinuitas os
zygomatikum sisi dekstra dan sinistra, os mandibula sisi dekstra, pada intra oral dijumpai
adanya diskontinuitas mukosa ginggiva, hematom pada palatum dan maloklusi pada sisi
oklusal. Penggunaan pemeriksaan CT 3D pada pasien ini sudah tepat karena merupakan salah
satu gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma yang dapat untuk melihat
pola fraktur, derajat pergeseran, kepentingan rekonstruksi. Pada pemeriksaan CT 3D
ditemukan adanya diskontuinitas pada parasimfisis dekstra mandibula , zygomaticomaksila
komplek dekstra, sagital maksila sisi dekstra, maksila sisi sinistra. Untuk rekonstruksi fraktur
daerah wajah ada 2 pilihan dengan wire dan miniplate. Pada pasien ini dilakukan reduksi
terbuka dengan mini plate dan fiksasi maksilomandibular pertimbangan : Fraktur terbuka
dengan derajat displased berat, Garis fraktur kominutif, Memerlukan fiksasi yang rigid untuk
stabilitas dan penyembuhan tulang . Setelah dilakukan reposisi dan rekonstruksi pada pasien
ini wajah kembali simetris dan oklusi tercapai.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Lakshmi N Gandi1, Vivekanand S Kattimani1*, Amit V
Gupta1, V Srinivas Chakravarthi3 and Sridhar S Meka2 pada perbandingan
pemakaian wire dan miniplate pada fiksasi fraktur zygomatico maksila komplek dari
beberapa parameter yang dinilai pemakaian miniplate lebih unggul meskipun secara
ekonomis lebih mahal.