KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 31/05/2017

Kode Rumah Sakit : 5203024 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSI NAMIRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001275486243 Nomor SEP : 0236R00305170001740

Nomor Rekam Medis : 037430 Tanggal Masuk : 31/05/2017
Umur Tahun : 24 Tanggal Keluar : 31/05/2017
Umur Hari : 8917 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 31/12/1992 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z76.0 Issue of repeat prescription

Diagnosa Sekunder : G40.3 Generalized idiopathic epilepsy and epileptic syndromes

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Rp 128,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 128,900.00

Tarif RS : Rp 108,500.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-06-14 12:31:41 Lembar 1 / 1