Lampiran

: Peraturan Direktur RS
Baptis Kediri
Nomor : 026/01/Per.Dir/RSBK/VI/2013
Tentang :
PANDUAN PENGURANGAN RISIKO JATUH
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
pencegahan pasien risiko jatuh di Rumah Sakit Baptis Kediri, di
perlukan upaya yang bisa dilaksanakan sebagai tindakan nyata untuk
mengurangi risiko jatuh. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang
bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks
populasi atau masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan
dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai
jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap
obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya atau cara jalan
dan keseimbangan, Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab
seluruh petugas.

Sehubungan dengan keterbatasan pasien karena keadaan sakit,

maka diperlukan instrument khusus untuk menilai risiko pasien jatuh.
Morse Fall Scale dan Humpty Dumpty Scale merupakan instrument
yang dapat digunakan sebagai indikator risiko pasien jatuh.
Pencegahan pasien jatuh merupakan salah satu bukti tanggung jawab
rumah sakit terhadap keselamatan pasien selama di rumah sakit.

Untuk menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas

akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko
jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang
sesuai prosedur serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
Pencegahan pasien jatuh merupakan salah satu bukti tanggung jawab
rumah sakit terhadap keselamatan pasien selama di rumah sakit.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
 Memastikan semua pasien di dalam Rumah Sakit Baptis Kediri
bebas dari risiko jatuh
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan
kategori risiko jatuh
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap
pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif
5. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan
meningkatkan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan,
dan Penanganannya

1.3 Pengertian asesmen resiko jatuh

Asesmen risiko jatuh adalah suatu instrumen yang digunakan sebagai
indikator yang cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan
pasien jatuh dan telah terbukti memiliki validitas prediktif dan
reliabilitas. Indikator yang digunakan adalah Morse Fall Scale untuk
pasien dewasa, dan Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak anak
(0-14 tahun).

1.4 Pengertian manajemen resiko jatuh

Manajemen risiko jatuh adalah suatu kegiatan untuk membentuk
kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien,
mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien
jatuh.

BAB 2
TATA LAKSANA

2.1 Prosedur Morse Fall Scale

2.1.1 Lakukan pengkajian pasien
a. Dilakukan segera pada setiap pasien dewasa dengan assesment
rawat inap di instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat
 b. Dilakukan identifikasi dan observasi awal dengan pengisian
identitas dan kondisi umum pasien, meliputi tanda-tanda vital
dan diagnosa penyakit
c. Observasi menggunakan format skoring yang telah disediakan.
2.1.2 Lakukan penghitungan menggunakan Morse Fall Scale.
Morse Fall Scale mempunyai enam variable penilaian yang
meliputi :
1) Riwayat jatuh :
a. Skor 0 : Bila tidak ada riwayat jatuh
b. Skor 2 : Bila ada riwayat pernah jatuh dalam waktu
tiga bulan sampai waktu pengkajian

2) Diagnosa sekunder
a. Skor 0 : Bila tidak diagnosa medis risiko jatuh
b. Skor 15 : Bila ada diagnosa medis risiko jatuh

3) Bantuan mobilitas
a. Skor 0 : Bila pasien berjalan tidak perlu bantuan,
menggunakan kursi roda ataupun tidak
bangun dari tempat tidur(bedrest)
b. Skor 15 : Bila pasien mengggunakan alat bantu jalan
seperti kruk, tongkat ataupun walker
c. Skor 30 : Bila pasien menggunakan perabot ataupun
furniture sebagai dukungan atau alat
berpegangan

4) Terapi melalui intra vena

a. Skor 0 : Bila tidak mendapat terapi intra vena
b. Skor 25 : Bila mendapat terapi intra vena

5) Gaya berjalan / GAIT

a. Skor 0 : Bila gaya berjalan normal, ditandai dengan
pasien berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas disisi, dan berjalan
tanpa ragu-ragu
b. Skor 10 : Gaya lemah, ditandai dengan berjalan
membungkuk tetapi mampu mengangkat
kepala sambil berjalan tanpa kehilangan
keseimbangan
c. Skor 20 : Kesulitan beraktivitas, ditandai dengan
kesulitan bangkit dari kursi, menggunakan
furniture atau mebelair untuk mobilitas,
meminta dukungan orang lain, tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.

6) Status mental
a. Skor 0 : Bila mampu menilai kemampuannya
sendiri dalam berpindah
b. Skor 15 : Bila respon pasien tidak konsisten
terhadap perintah atau merespon tidak
realistis
2.1.3 Lakukan skoring dari hasil penghitungan menggunakan morse fall
scale
a.Hasil skoring 0-24 : Risiko rendah, tindak lanjut
memerlukan perawatan dasar standart
b. Hasil skoring 25-50 : Risiko sedang, tindak lanjut
memerlukan intervensi pencegahan
jatuh dan perlu dipakaikan kancing
warna kuning pada gelang identitas
sebagai indikator pasien resiko jatuh.
c. Hasil skoring 51- : Risiko tinggi, tindak lanjut memerlukan
lebih intervensi pencegahan jatuh dan
pengawasan optimal dan perlu
dipakaikan kancing warna kuning pada
gelang identitas sebagai indikator
pasien resiko jatuh.

2.2 Prosedur Humpty Dumpty Scale

2.2.1 Lakukan pengkajian pasien
a. Dilakukan segera pada setiap pasien anak dengan assesment
rawat inap di instalasi rawat jalan dan instalasi gawat darurat
b. Dilakukan identifikasi dan observasi awal dengan pengisian
identitas dan kondisi umum pasien, meliputi tanda-tanda vital
dan diagnosa penyakit
c. Observasi menggunakan format skoring yang telah disediakan.
2.2.2 Lakukan penghitungan menggunakan Humpty Dumpty Scale
Humpty Dumpty Scale mempunyai tujuh variable penilaian yang
meliputi :
1) usia :
a. Skor 1 : Bila usia lebih dari 14 tahun
b. Skor 2 : Bila usia 7-14 tahun
c. Skor 3 : Bila usia 3-7 tahun
d. Skor 4 : Bila usia kurang dari 3 tahun

2) Jenis kelamin
a. Skor 1 : Bila perempuan
b. Skor 2 : Bila laki-laki
3) Diagnosa
a. Skor 1 : Bila ada diagnose lainnya
b. Skor 2 : Bila ada gangguan perilaku/Psikiatri
c. Skor 3 :Bila ada diagnose perubahan oksigenasi (diagnose
respiratorik, anemia, anorexia, sinkop
d. Skor 4 : Bila ada diagnose neurologi
4) Gangguan kognitif
a. Skor 1 : Bila orientasi baik terhadap dirinya
b. Skor 2 : Bila lupa adanya keterbatasan
c. Skor 3 : Bila tidak menyadari keterbatasan
5) Faktor lingkungan
a. Skor 1 : Area di luar rumah sakit
b. Skor 2 : Pasien di letakkan di tempat tidur
c. Skor 3 : Bila pasien menggunakan alat bantu
 d. Skor 4 : Bila ada riwayat jatuh (bayi anak) saat diletakkan di
tempat tidur dewasa
6) Respon terhadap pembedahan/sedasi/anestesi
a. Skor 1 : Bila lebih dari 48jam tidak menjalani pembedahan/
sedasi/ anestesi
b. Skor 2 : Bila dalam 48jam mengalami pembedahan/ sedasi/
anestesi
c. Skor 3 : Bila dalam 24jam mengalami pembedahan/ sedasi/
anestesi
7) Penggunaan medikamentosa
a. Skor 1 : Bila tidak menggunakan medikasi multiple sedative,
obat hipnosis, barbiturate, anti depresan,pencahar,
narkose
b. Skor 2 : Bila memakai salah satu obat-obatan tersebut di
atas
c. Skor 3 : Bila menggunakan obat-obatan kombinasi tersebut
diatas

2.2.3 Lakukan skoring dari hasil penghitungan menggunakan Humpty

Dumpty Scale
a. Hasil skoring 7-11 : Risiko jatuh rendah
b. Hasil skoring lebih dari 12 : Risiko jatuh tinggi dan perlu
dipakaikan kancing warna kuning pada gelang identitas sebagai
indikator pasien resiko jatuh.

2.3 Pengawasan risiko jatuh rendah

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Pastikan roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pagar tempat tidur
terpasang baik.
3. Rapikan ruangan.
4. Benda benda pribadi berada dalam jangkauan ( telepon
genggam, tombol panggilan, kacamata ).
5. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan
pasien ).
6. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat, alat penopang ).
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi ).

2.4 Pengawasan risiko pasien jatuh sedang

1. Pakaikan kancing warna kuning pada gelang identitas sebagai
indikator pasien resiko jatuh dan pasangkan indikator jatuh warna
kuning pada tempat tidur pasien.
2. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
3. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur
berada dalam jangkauan pasien.
 4. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas hambatan dan tidak licin
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya
63,5 cm), dan pastikan roda terkunci
6. Pasang pagar pengaman tempet tidur saat meninggalkan tempat
tidur pasien.
7. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan sandal yang licin
8. Pastikan pencahayaan di lingkungan sekitar pasien baik.
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obat yang meningkatkan resiko jatuh
12. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
13. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada
pasien dan keluarganya
14. Lakukan asesmen ulang resiko jatuh pada pasien setiap hari

2.5 Pengawasan pasien risiko jatuh tinggi

1. Pakaikan kancing kuning pada gelang identitas pasien dan
pasangkan indikator jatuh warna merah pada tempat tidur pasien.
2. Lakukan pengawasan pasien risiko jatuh
3. Tempatkan pasien di kamar yang dekat dengan kantor perawatan
4. Kunjungi pasien dan tawarkan bantuan mobilisasi setiap 2 jam.
5. Pastikan bahwa posisi tempat tidur rendah, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik dan kunci roda tempat tidur
pasien berfungsi baik.
6. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
7. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga
8. Evaluasi efektifitas obat-obat yang meningkatkan risiko jatuh
9. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
10. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
11. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
12. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik
13. Lakukan evaluasi ulang pada pasien setiap hari

2.6 Pengelolaan Pasien Risiko Jatuh

1 Lakukan skoring dengan menggunakan indikator risiko jatuh.
2 Apabila didapatkan pasien ada pada risiko jatuh rendah, lepaskan
tanda segitiga risiko jatuh yang terpasang di tempat tidur pasien.
3 Pastikan kancing kuning yang terpasang pada gelang identitas
pasien tetap terpasang sebagai tanda perhatian untuk petugas
bahwa pasien memiliki riwayat risiko jatuh.
4 Lakukan assesmen ulang untuk pasien minimal 1 x 24 jam dan
apabila ada perubahan keadaan.
 Gambar Tanda Segitiga
Kuning Untuk Risiko Jatuh
Sedang Yang Dipasang Di
Tempat Tidur Pasien

Gambar Tanda Segitiga

Merah Untuk Risiko Jatuh
Sedang Yang Dipasang Di
Tempat Tidur Pasien

4.1 Pelaksanaan evaluasi berkala pada pasien risiko jatuh

1. Asesmen ulang dilakukan sehari sekali dan didokumentasikan
dalam catatan keperawatan.
2. Asesmen ulang dilakukan saat transfer ke unit lain.
3. Asesmen ulang dilakukan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
4. Asesmen ulang dilakukan saat pasien menggunakan medikasi
multiple sedative, obat hipnosis, barbiturate, anti
depresan,pencahar, narkose.
5. Asesmen ulang dilakukan bila ada kejadian jatuh pada pasien (bisa
dilakukan lebih dari satu kali sehari)
6. Lakukan asesmen ulang pasien risiko jatuh dengan menggunakan
indikator Morse Fall Scale dan Humpty Dumpty scale
7. Lakukan skoring dari hasil penilaian menggunakan Morse Fall
Scale dan Humpty Dumpty Scale
8. Lakukan pemasangan kancing kuning pada pasien dengan hasil
risiko jatuh sedang dan resiko jatuh tinggi
 BAB III
DOKUMENTASI

Untuk pendokumentasian pada pasien yang dengan risiko jatuh tercatat

pada :
1. Pengkajian pasien jatuh didokumentasikan pada lembar pengkajian
asesmen pasien sesuai dengan usia.
2. Bila pasien mengalami jatuh pendokumentasiannya yaitu catatan
pelayanan, apabila masuk di diagnosa perawatan
pendokumentasiannya ada di formulir evaluasi di catatan
perkembangan perawat.
4. Bila ada kejadian pasien jatuh di laporkan dan didokumentasikan
pada lembar insiden dan dibuatkan investigasi.