Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

No. KTP :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Surat ini di buat untuk pengurusan perpanjangan STNK dengan data-data sebagai berikut :

Merk/type :

No. Rangka :

No. Mesin :

No. Polisi :

Atas Nama STNK :

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Bekasi,

Yang memberi kuasa Yang diberi kuasa

. .

Anda mungkin juga menyukai