Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Surat ini di buat untuk pengurusan perpanjangan STNK dengan data-data sebagai berikut :
Merk/type :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. Polisi :
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
Bekasi,
. .