KETENTUAN TAGIHAN RAWAT INAP JAMKESMAS

PUSKESMAS KARANGREJA KEC. KARANGREJA KAB. PURBALINGGA

Untuk tagihan Jamkesmas Rawat Inap diperinci sesuai Perda No. 21 Tahun 2012 Kab. Purbalingga
dengan ketentuan sebagai berikut :

Untuk Klaim Rawat Inap

Persyaratan :
a. Fotocopy Kartu Jamkesmas ; KTP dan KK masing-masing 3 lembar
b. Surat Pernyataan Pasien
c. Perincian Perhitungan Biaya dan Tindakan Perawatan
d. Bukti Pelayanan Tindakan Medik
e. Untuk Bayi Baru Lahir / Balita boleh Pakai Kartu Jamkesmas Ibu dan Bapak ( Kedua-duanya )

LAMA BIAYA
NO PELAYANAN KET
PERAWATAN ( Rp )
I Kamar Perawatan
* Kelas III 1 Hari 30,000 Sesuai Perda

II Visite & Konsul

* Kelas III 1 Hari 10,000 Sesuai Perda

III Tindakan Medis Non Operatif

1. Kecil (Pasang/Aff Infus,Pasang/Lepas Kateter,Injeksi, / Paket 30,000 Sesuai Perda
Pasang/Lepas O2,Pasang/Lepas Spalk,Perawatan Luka)
2. Sedang (Lavement,Pasang/Lepas NGT,Nebulizer) / Paket 70,000 Sesuai Perda
3. Besar (Corpus alienum tenggorok,tampon bullock) / Paket 150,000 Sesuai Perda
4. Khusus (Vaccum Extracsi, Manual Plasenta) / Paket 250,000 Sesuai Perda

IV Jenis Pelayanan Perawatan (Memberi makan lewat sonde, / Paket 10,000 Sesuai Perda
memandikan, perawatan kateter,suction,monitor O2,
ambil sampel darah lab, pendidikan kesehatan,
heacting < 5 jahit, perawatan luka kotor)

V Oksigen / Liter 200 Sesuai Perda

VI Karcis dan Pendaftaran 10,000 Sesuai Perda

VII Obat dan Bahan Habis Pakai / Buah Sesuai Aturan DKK

Karangreja, 8 April 2013

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karangreja Koordinator Rawat Inap

Suwanto, SKM Y. Hadi Purwanto

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19651217 198703 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl. Raya Karangreja Km. 2 Kode Pos 53357 PURBALINGGA

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA DAN TINDAKAN PERAWATAN

JAMKESMAS

NAMA : NO. REGISTER :

ALAMAT : UMUR : ...bln/thn

1. Karcis Pendaftaran ... = Rp. .

2. Sewa Ruang /Kamar ...Hari x Rp. 30.000,- = Rp. .
3. Visite & Konsultasi ...Hari x Rp. 10.000,- = Rp. .
4. Obat - obatan ..= Rp. .
5. Laboratorium ..= Rp. .
6. Oksigen / O2 ..= Rp. .
7. Tindakan Medis Non Operatif
1. Kecil (Pasang/Aff Infus,Pasang/Lepas Kateter,Injeksi,
Pasang/Lepas O2,Pasang/Lepas Spalk,Perawatan Luka) .....Hari x Rp. 30.000,- = Rp. .
2. Sedang (Lavement,Pasang/Lepas NGT,Nebulizer) .....Hari x Rp. 70.000,- = Rp. .
3. Besar (Corpus alienum tenggorok,tampon bullock) .....Hari x Rp. 150.000,- = Rp. .
4. Khusus (Vaccum Extracsi, Manual Plasenta) .....Hari x Rp. 250.000,- = Rp. .

8. Jenis Pelayanan Perawatan .....Hari x Rp. 10.000,- = Rp. .

(Memberi makan lewat sonde,memandikan, perawatan kateter,
suction,monitor O2,ambil sampel darah lab, pendidikan kesehatan,
heacting < 5 jahit, perawatan luka kotor)

9. Lain - lain ..... = Rp. .

JUMLAH = Rp. .

KARANGREJA,

KOORDINATOR RAWAT INAP

( )

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl. Raya Karangreja Km. 2 Kode Pos 53357 PURBALINGGA
 PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA DAN TINDAKAN PERAWATAN
UMUM , JAMKESDA PROV/KAB,ASKES PNS

NAMA : NO. REGISTER :

ALAMAT : UMUR : ...bln/thn

1. Karcis Pendaftaran ... = Rp. .

2. Sewa Ruang /Kamar ...Hari x Rp. 50.000,- = Rp. .
3. Visite & Konsultasi ...Hari x Rp. 15.000,- = Rp. .
4. Obat - obatan ..= Rp. .
5. Laboratorium ..= Rp. .
6. Oksigen / O2 ..= Rp. .
7. Tindakan Medis Non Operatif
1. Kecil (Pasang/Aff Infus,Pasang/Lepas Kateter,Injeksi,
Pasang/Lepas O2,Pasang/Lepas Spalk,Perawatan Luka) .....Hari x Rp. 30.000,- = Rp. .
2. Sedang (Lavement,Pasang/Lepas NGT,Nebulizer) .....Hari x Rp. 70.000,- = Rp. .
3. Besar (Corpus alienum tenggorok,tampon bullock) .....Hari x Rp. 150.000,- = Rp. .
4. Khusus (Vaccum Extracsi, Manual Plasenta) .....Hari x Rp. 250.000,- = Rp. .

8. Jenis Pelayanan Perawatan .....Hari x Rp. 12.500,- = Rp. .

(Memberi makan lewat sonde,memandikan, perawatan kateter,
suction,monitor O2,ambil sampel darah lab, pendidikan kesehatan,
heacting < 5 jahit, perawatan luka kotor)

9. Lain - lain ..... = Rp. .

JUMLAH = Rp. .
Potongan Jamkesda Prov / Kab, ASKES = Rp. .
JUMLAH = Rp. .

KARANGREJA,

KOORDINATOR RAWAT INAP

( )
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl. Raya Karangreja Km. 2 Kode Pos 53357 PURBALINGGA

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

ADALAH PENANGUNG JAWAB PASIEN :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
RUANG :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA FASILITAS PEMBIAYAAN YANG DIGUNAKAN :

1 UMUM
2 ASKES
3 JPKM STRATA II
4 JPKM STRATA III
5 JAMKESMAS
6 LAIN - LAIN

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA UNTUK DILAKUKAN :

RAWAT INAP

TINDAKAN

DAN BERSEDIA MENANGGUNG SEGALA RESIKO DAN TIDAK AKAN MENUNTUT ATAS RESIKO
YANG DITIMBULKAN.
KARANGREJA, .

( . )

MENGETAHUI

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA PETUGAS JAGA

SUWANTO, SKM ( . )
NIP. 19720104 199303 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl. Raya Karangreja Km. 2 Kode Pos 53357 PURBALINGGA

NO CM : JAM :
TGL. MASUK : UMUR :
NAMA : AGAMA :
JENIS KELAMIN : PEKERJAAN :
NAMA KK :
ALAMAT :

SEBAB UTAMA DIRAWAT

DIAGNOSA SEMENTARA DIAGNOSA AKHIR

PENYAKIT LAIN KOMPLIKASI

KEADAAN PULANG :
SEMBUH RUJUK PULANG PAKSA

PERBAIKAN MENINGGAL

TTD DOKTER

( . )
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl. Raya Karangreja Km. 2 Kode Pos 53357 PURBALINGGA

BUKTI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

PASIEN JPKM RAWAT INAP

NAMA PASIEN :

NAMA KK :

ALAMAT :

NO.KARTU JPKM :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

JUMLAH BIAYA :

POTONGAN BIAYA :

IUR BIAYA :

KARANGREJA,

PENERIMA PELAYANAN PETUGAS JAGA

( ) ( )
 RINCIAN AKOMODASI MAKAN PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS KARANGREJA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : RUANG :

TANGGAL HARGA
NO AKOMODASI MAKAN JUMLAH TOTAL BIAYA
(Rp)
1 PAGI
2 SIANG
3 MAKAN
4 SNACK
JUMLAH TOTAL

RINCIAN AKOMODASI MAKAN PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS KARANGREJA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : RUANG :

TANGGAL HARGA
NO AKOMODASI MAKAN JUMLAH TOTAL BIAYA
(Rp)
1 PAGI
2 SIANG
3 MAKAN
4 SNACK
JUMLAH TOTAL

RINCIAN AKOMODASI MAKAN PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS KARANGREJA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : RUANG :

TANGGAL HARGA
NO AKOMODASI MAKAN JUMLAH TOTAL BIAYA
(Rp)
1 PAGI
2 SIANG
3 MAKAN
4 SNACK
JUMLAH TOTAL

RINCIAN AKOMODASI MAKAN PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS KARANGREJA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : RUANG :

TANGGAL HARGA
NO AKOMODASI MAKAN JUMLAH TOTAL BIAYA
(Rp)
1 PAGI
2 SIANG
3 MAKAN
4 SNACK
JUMLAH TOTAL
 RINCIAN AKOMODASI MAKAN PASIEN RAWAT INAP
PUSKESMAS KARANGREJA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : RUANG :

TANGGAL HARGA
NO AKOMODASI MAKAN JUMLAH TOTAL BIAYA
(Rp)

1 PAGI

2 SIANG

3 MAKAN

4 SNACK

JUMLAH TOTAL

Karangreja, ..
Mengetahui Petugas Rawat Inap
Pasien /Keluarga/Penaggung Jawab

(..) (.)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jl.Raya Karangreja Km.2 Kode Pos 53357

DAFTAR PENERIMAAN BOP PUSKESMAS KARANGREJA TRIBULAN 2 TAHUN 2011

NO NAMA DESA POSYANDU NON MANDIRI POSYANDU MANDIRI JUMLAH

1 KARANGREJA 4 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 1,440,000 Rp 1,440,000
2 SIWARAK 6 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 2,160,000 Rp 2,160,000
3 KUTABAWA 4 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 1,440,000 Rp 1,440,000
4 SERANG 7 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 2,520,000 1 POSY X 3 BULAN X Rp 150000 = Rp 450,000 Rp 2,970,000
5 TLAHAB LOR 6 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 2,160,000 1 POSY X 3 BULAN X Rp 150000 = Rp 450,000 Rp 2,610,000
6 TLAHAB KIDUL 3 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 1,080,000 1 POSY X 3 BULAN X Rp 150000 = Rp 450,000 Rp 1,530,000
7 GONDANG 4 POSY X 3 BULAN X Rp 120000 = Rp 1,440,000 1 POSY X 3 BULAN X Rp 150000 = Rp 450,000 Rp 1,890,000
JUMLAH Rp 12,240,000 Rp 1,800,000 Rp 14,040,000

Kepala Puskesmas Karangreja

SUHARNO,SKM
NIP 19680312 198803 1 004