PAJAK DAERAH RETRIBUSI DAERAH LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Nomor Tanggal Referensi Uraian Kode dan Nama Kode dan Nama Kode dan Nama Kode dan Nama Kode dan Nama Kode dan Nama
Kode Rekening Kode Rekening Kode Rekening Kode Rekening Kode Rekening Kode Rekening
Rincian Obyek Rincian Obyek Rincian Obyek Rincian Obyek Rincian Obyek Rincian Obyek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah 46,234,930 46,234,930

23 28/4/2015 karcis 30lbr 300,000 300,000

karcis pustu kutabawa 380,000 380,000
skd 20,000 20,000
tindakan lab umum 15,000 15,000
tindakan gigi umum 30,000 30,000
tindakan lab pptes 15,000 15,000
tindakan kiacapeng 20,000 20,000
karcis rawat inap 10,000 10,000
kamar rawat inap 150,000 150,000
konsul dan visit rawat inap 45,000 45,000
tindakan dan obat rawat inap 195,728 195,728
ambulan rujukan 175,000 175,000
24 29/4/2015 karcis 27 lb 270,000 270,000
karcis pkd krj 10,000 10,000
skd 10,000 10,000
tindakan lab umum 54,000 54,000
tindakan gigi umum 65,000 65,000
igd 20,000 20,000
tindakan kiacapeng 20,000 20,000
setoran jamkesda kab th 2015 8,019,000 8,019,000

25 30/4/2015 karcis 38 lbr 380,000 380,000

uks 5,000 5,000
skd 10,000 10,000
tindakan lab umum 32,000 32,000
tindakan gigi umum 165,000 165,000
tindakan lab pptes 15,000 15,000
tindakan kiacapeng 40,000 40,000
JUMLAH 56,705,658 56,705,658

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
BUKU BANTU PER RINCIAN OBYEK
SKPD PESKESMAS KARANGREJA
TAHUN ANGGARAN 2015

Bendahara Penerima : NUR ROHMAH WATI

Periode : MEI 2015

NO NO STS TANGGAL KODE REKENING URAIAN JUMLAH PENYETOR KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 01/V/2015 05/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 627,000 Nurrohmah wati
2 02/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,410,000 Nurrohmah wati
3 03/V/2015 08/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 843,000 Nurrohmah wati
4 04/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,820,000 Nurrohmah wati
5 05/V/2015 12/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 818,000 Nurrohmah wati
6 06/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,700,000 Nurrohmah wati
7 07/V/2015 18/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 1,123,000 Nurrohmah wati
8 08/V/2015 " " karcis rawat jalan 1750000 Nurrohmah wati
9 09/V/2015 " " Rawat inap 517888 Nurrohmah wati
10 10/V/2015 21/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 1011000 Nurrohmah wati
11 11/V/2015 " " karcis rawat jalan 2080000 Nurrohmah wati
12 12/V/2015 " " Rawat inap 655841 Nurrohmah wati
13 13/V/2015 " " Rawat inap BPJS 3,835,000 Nurrohmah wati
14 14/V/2015 25/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 810,000 Nurrohmah wati
15 15/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,390,000 Nurrohmah wati
16 16/V/2015 28/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 1,084,000 Nurrohmah wati
17 17/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,990,000 Nurrohmah wati
18 18/V/2015 " " RAWAT INAP 655,733 Nurrohmah wati
19 19/V/2015 30/05/2015 4.1.2.01.01 tindakan;skd,lab,gigi,kia,igd 699,000 Nurrohmah wati
20 20/V/2015 " " karcis rawat jalan 1,230,000 Nurrohmah wati
Jumlah 26,049,462

Karangreja, 31 MEI 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
REGISTER STS
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN

SKPD : Puskesmas Karangreja

Kode Rekening : 1.02.1.02.24.00.00.4.1.2.01.01
Nama Rekening : Kasda Purbalingga
Jumlah Anggaran : Rp. 3.047.960.000,-
Tahun Anggaran : Tahun 2015
Bulan : APRIL 2015

Nomor Nomor BKU Nomor STS & Bukti Jumlah

Tanggal setor
Urut Penerimaan Penerimaan Lainnya (Rp.)

1 4 7-Apr-15 01/IV/2015 664,000

02/IV/2015 1,450,000
03/IV/2015 22,315,000

2 7 10-Apr-15 04/IV/2015 1,051,000

05/IV/2015 2,180,000
06/IV/2015 270,610

3 10 14-Apr-15 07/IV/2015 994,000

08/IV/2015 1,990,000
09/IV/2015 6,000,000

4 13 20-Apr-15 10/IV/2015 720,000

11/IV/2015 1,360,000
12/IV/2015 430,674

5 15 21-Apr-15 13/IV/2015 519,000

14/IV/2015 1,910,000
15/IV/2015 381,564

6 18 24-Apr-15 16/IV/2015 726,000

17/IV/2015 1,345,000

7 21 28-Apr-15 18/IV/2015 289,000

19/IV/2015 1,250,000
20/IV/2015 389,082

8 24 30-Apr-15 21/IV/2015 531,000

22/IV/2015 1,345,000
23/IV/2015 575,728
24/IV/2015 8,019,000
Jumlah bulan APRIL 2015 56,705,658
Jumlah s/d bulan lalu 111,206,785
Jumlah s/d 30 April 2015 167,912,443

Karangreja, 30 April 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMA SKPD
( SPJ PENDAPATAN - FUNGSIONAL )
BULAN : MEI 2015

SKPD : Puskesmas Karangreja

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : Suwanto, SKM
Bendahara Penerima : Nur Rohmah Wati
Sampai dengan bulan lalu Bulan ini Sampai dengan bulan ini

Sisa Anggaran
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Uraian Jumlah Sisa yang yang belum
Anggaran anggaran
Penerimaan Penyetoran Sisa Penerimaan Penyetoran Sisa anggaran yang belum terealisasi /
yang
Telah distor Distor pelampauan
Terealisasi
anggaran

1 2 3 4 5 6 =(5-4) 7 8 9 =(8-7) 10=(4+7) 11=(5+8) 12=(11-10) 13=(3-10)

1.02.1.02.22.00.00 4.1.2.01.01 Retribusi Pelayanan Kesehatan 647,960,000 167,912,443 167,912,443 - 52,098,924 26,049,462 - 193,961,905 193,961,905 - 453,998,095

Retribusi Rawat Jalan - Pendaftaran 400,000,000 52,530,000 52,530,000 - 13,370,000 13,370,000 - 65,900,000 65,900,000 - 334,100,000

Retribusi Rawat Jalan - Calon Pengantin 10,000,000 3,160,000 3,160,000 - 880,000 880,000 - 4,040,000 4,040,000 - 5,960,000

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan IGD 12,000,000 1,049,000 1,049,000 - 580,000 580,000 - 1,629,000 1,629,000 - 10,371,000

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan KIA 4,000,000 435,000 435,000 - 0 - - 435,000 435,000 - 3,565,000

Retribusi Rawat Jalan - KIA PP - Test 5,000,000 150,000 150,000 - 30,000 30,000 - 180,000 180,000 - 4,820,000

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan Gigi 12,000,000 4,785,000 4,785,000 - 2,615,000 2,615,000 - 7,400,000 7,400,000 - 4,600,000

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan Laboratorium 6,000,000 5,134,000 5,134,000 - 1,525,000 1,525,000 - 6,659,000 6,659,000 - (659,000)

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan Laborat PP-Test 4,000,000 1,755,000 1,755,000 - 615,000 615,000 - 2,370,000 2,370,000 - 1,630,000

Retribusi Rawat Jalan - SKD 2,850,000 1,040,000 1,040,000 - 430,000 430,000 - 1,470,000 1,470,000 - 1,380,000

Retribusi Rawat Jalan - Kesehatan Haji Tahap 1 1,000,000 650,000 650,000 - 0 - - 650,000 650,000 - 350,000

Retribusi Rawat Jalan - Merujuk Pasien 1,875,000 235,000 235,000 - 0 - - 235,000 235,000 - 1,640,000

Retribusi Rawat Jalan - Anak Sekolah 750,000 20,000 20,000 - 0 - - 20,000 20,000 - 730,000

Jamkesda Mampu (Kapitasi Rawat Jalan) 12,200,000 7,049,000 7,049,000 - 0 - - 7,049,000 7,049,000 - 5,151,000

Jamkesda Mampu (Kapitasi Rawat Inap) 1,735,000 970,000 970,000 - 0 - - 970,000 970,000 - 765,000

Persalinan JKN 1 Tahun 27,000,000 15,000,000 15,000,000 - 0 - - 15,000,000 15,000,000 - 12,000,000

Rawat Inap JKN 96,000,000 27,350,000 27,350,000 - 3,835,000 3,835,000 - 31,185,000 31,185,000 - 64,815,000

Jamkesda Maskin 5,200,000 - - - 0 - - - - - 5,200,000

Retribusi Rawat Inap - Pendaftaran 2,500,000 410,000 410,000 - 60,000 60,000 - 470,000 470,000 - 2,030,000

Retribusi Rawat Inap - Ruangan 17,500,000 5,350,000 5,350,000 - 700,000 700,000 - 6,050,000 6,050,000 - 11,450,000

Retribusi Rawat Inap - Konsul dan Visite 5,250,000 1,605,000 1,605,000 - 210,000 210,000 - 1,815,000 1,815,000 - 3,435,000
 Retribusi Rawat Inap - Tindakan dan Obat 17,500,000 7,219,026 7,219,026 - 859,462 859,462 - 8,078,488 8,078,488 - 9,421,512

Retribusi Rawat Inap - Jamkesda Maskin 3,600,000 - - - 0 - - - - - 3,600,000

Retribusi Rawat Jalan - Tindakan Gigi Jamkesda Kab. 75,000 75,000 - 40,000 40,000 - 115,000 115,000 - (115,000)

Screening Kesehatan BPJS 1,045,000 1,045,000 - 0 - - 1,045,000 1,045,000 - (1,045,000)

Pemeriksaan IVA 2,114,394 2,114,394 - 300,000 300,000 - 2,414,394 2,414,394 - (2,414,394)

Jamkesda RI 112,873 112,873 - 0 - - 112,873 112,873 - (112,873)

Persalinan Jampersal Nov dan Des 2013 3,500,000 3,500,000 - 0 - - 3,500,000 3,500,000 - (3,500,000)

Rawat Inap Jamkesmas Des 2013 1,227,150 1,227,150 - 0 - - 1,227,150 1,227,150 - (1,227,150)

Rawat Jalan Jamkesmas Des 2013 18,182,000 18,182,000 - 0 - - 18,182,000 18,182,000 - (18,182,000)

Kelebihan Dana Jamkesmas Des 2013 5,760,000 5,760,000 - 0 - - 5,760,000 5,760,000 - (5,760,000)

jumlah 26,049,462

1.02.1.02.22.00.00 4.1.4.22.01 Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada Puskesmas 2,400,000,000 738,275,000 738,275,000 - 199,901,000 199,901,000 - 938,176,000 938,176,000 - 1,461,824,000

Dana Kapitasi JKN 2,400,000,000 738,275,000 738,275,000 - 199,901,000 199,901,000 - 938,176,000 938,176,000 - 1,461,824,000

JUMLAH 3,047,960,000 906,187,443 906,187,443 - 251,999,924 225,950,462 - 1,132,137,905 1,132,137,905 1,915,822,095

PROSENTASE (%) 37.14%

Karangreja, 31 Mei 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ADMINISTRATIF
BENDAHARA PENERIMA

SKPD : Puskesmas Karangreja

PERIODE : mei 2015

A PENERIMAAN
1 Tunai melalui bendahara penerima Rp 26,049,462
2 Tunai melalui bendahara penerima pembantu Rp -
3 Melalui ke rek bendahara penerima Rp -
4 Melalui rekening ke kas daerah Rp -

B Jumlah peneriman yang harus disetor ( A1+A2+A3 ) Rp

C Jumlah Penyetoran Rp 26,049,462

D Saldo kas di bendahara Rp -

1 Bendahara peneriman Rp -
2 Bendahara penerimaan Pembantu.. Rp -
3 Bendahara penerimaan pembantu Rp -
4 Dst

Karangreja, 31 mei 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP.19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN FUNGSIONAL
BENDAHARA PENERIMA

SKPD : Puskesmas Karangreja

PERIODE : April 2015

A PENERIMAAN
1 Tunai melalui bendahara penerima Rp 56,705,658
2 Tunai melalui bendahara penerima pembantu Rp -
3 Melalui ke rek bendahara penerima Rp -
4 Melalui rekening ke kas daerah Rp -

B Jumlah peneriman yang harus disetor ( A1+A2+A3 ) Rp

C Jumlah Penyetoran Rp 56,705,658

D Saldo kas di bendahara Rp -

1 Bendahara peneriman Rp -
2 Bendahara penerimaan Pembantu.. Rp -
3 Bendahara penerimaan pembantu Rp -
4 Dst

Karangreja, 30 April 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerima

SUWANTO, SKM NUR ROHMAH WATI

NIP.19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Selasa Tanggal 31 Maret 2015 yang bertanda tangan dibawah ini
Nama lengkap : Suwanto, SKM
Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan menteri dalam negeri Republik Indonesia Nomor : 13 Tahun 2006,
kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama lengkap : Nur Rohmah Wati
Jabatan : Bendahara Penerimaan
Berdasarkan keputusan Bupati Purbalingga Nomor : 955/17 Tahun 2015 Tanggal 2 Januari 2015
ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang ber-
ada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
a. Uang Kertas = Rp 0
b. Uang logam = Rp 0
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp 0
d. Saldo Bank = Rp 0
e. Surat / Barang / Benda berharga yang diizinkan = Rp 0
Jumlah = Rp 0
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya
berjumlah = Rp 0
Perbedaan positif / negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp 0
penjelasan perbedaan positif / negatif
Pembulatan

Karangreja, 31 Maret 2015

Yang diperiksa Yang Memeriksa

Bendahara Penerimaan Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

Nur Rohmah Wati Suwanto,SKM

NIP. 19820910 200604 2 039 NIP. 19720104 199303 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJA

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Maret 2015

Nama Penutup Kas : Nur Rohmah Wati
Tanggal Penutupan Kas Yang lalu :-
Jumlah Transaksi s/d bulan : Januari s/d Maret 2015

Jumlah Penerimaan tanggal 1 Januari 2015 s/d 31 Maret 2015 Rp 111,206,785

Jumlah Pengeluaran tanggal 1 Januari 2015 s/d 31 Maret 2015 Rp 111,206,785
uari 2015
Saldo Buku Rp 0
Saldo Kas Rp 0

1 Uang Kertas
Pecahan Rp 100,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 50,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 20,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 10,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 5,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 1,000 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 500 = 0 Lembar Rp 0
Pecahan Rp 100 = 0 Lembar Rp 0
Jumlah Rp 0
2 Uang Logam
Pecahan Rp 1,000 = 0 Keping Rp 0
Pecahan Rp 500 = 0 Keping Rp 0
Pecahan Rp 100 = 0 Keping Rp 0
Pecahan Rp 50 = 0 Keping Rp 0
Pecahan Rp 25 = 0 Keping Rp 0
Jumlah Rp 0
3 Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan
Ordonansi / SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai,
dan sebagainya
Jumlah Rp 0
Perbedaan Positif Rp 0

Mengetahui
Pengguna Anggaran / Bendahara Penerimaan
Kuasa Pengguna Anggaran

Suwanto,SKM Nur Rohmah Wati

NIP. 19720104 199303 1 002 NIP. 19820910 200604 2 039