LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

CANGKREP
NOMOR : 800/./AKRED.PUSK/2017
TANGGAL : FEBRUARI 2017
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANASTESI LOKAL
DI UPT PUSKESMAS CANGKREP

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARAMEDIS

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN
1. dr. Sjamsulhadi, 19591109 Pembina/ IVa Ka.
MKes 198511 1 Puskesmas
002
2. dr. Ismanto 19620407 Dokter Madya/
200112 1 001 IVa

Memberikan kewenangan kepada paramedis

N NAMA PERAWAT/ NIP JABATAN PANGKAT/

O BIDAN GOLONGAN
1. Waryadi, S. Kep., Ns 19611010 Perawat Pembina Tk I/
198109 1 001 Madya IV b
2. Partomo, S. Kep., Ns 19590919 Perawat Pembina / IV a
198402 1 004 Madya
3. Sumiyati Achmad, 19741127 Perawat Penata Tk I/
AMK 199703 2 003 Penyelia III d
4.. Muh. Mukhsin, SKep 19741110 Perawat Muda Penata Tk I/
Ns 199403 1 009 III d
5. Rahma Nur Aini, 19840423 Perawat Penata Muda Tk
SKep Ns 200604 2 009 Pelaksana I/ III b
Lanjutan
6. Sri Hartati, AMK 19770815 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 003 Pelaksana
Pemula
7. Dewi Pipin Sugiani, 19801227 Perawat Pengatur/ II c
AMK 201212 2 002 Pelaksana
Pemula
8. Tri Setyati, AMK 19800613 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 003 Pelaksana
Pemula
9. Sri Rahayuni, AMK 19830721 Perawat Pengatur/ II c
201212 2 002 Pelaksana
Pemula
10. Ika - Tenaga
Nursupadmi,AMK Perawat
11. Lilis Budiarti, AMK - Tenaga
Perawat
12. Hernanda Julian, - Tenaga
AMK Perawat
13. Yusuf Safaat, AMK - Tenaga
 Perawat
14. AM Widaryanti, AMd. 19700314 Bidan Penyelia Penata Tk I/
Keb 199201 2 002 III d
15 Sri Budiningsih , 19710521 Bidan Penyelia Penata Tk I/
AMd. Keb 199203 2 008 III d
16. Nurul Farida, AMd. 19730107 Bidan Penyelia Penata Tk I/
Keb 199203 2 002 III d
17. Rusmiyatun, AMd 19721231 Bidan Penata Muda Tk
Keb 199803 2 001 Pelaksana I/ III b
Lanjutan
18. Siti Kuswari, AMd. 19780125 Bidan Pengatur Tk I/
Keb 200701 2 009 Pelaksana II d
19. Kalis Budiningsih, 19761124 Bidan Pengatur Tk I/
AMd Keb 200701 2 010 Pelaksana II d
20. Ikhwati Nur - Tenaga Bidan
Khasanah, A.Md.Keb
21. Tri Handayani, A. - Tenaga Bidan
Md. Keb
22. M. Dyah - Tenaga Bidan
Anggitaningsih,
A.Md. Keb
23. Ida Paridawati, Amd. - Tenaga Bidan
Keb
24. Niken Yuandari, - Tenaga Bidan
Amd. Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Memeriksa pasien
2. Memberi tindakan sederhana
3. Membuat terapi pengobatan

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Cangkrep

dr. SJAMSULHADI, MKes

NIP 19591109 198511 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANGKREP
Jl. WR Supratman No. 431 Purworejo Kode Pos 54117
Telp. (0275)321856 E-Mail: puskesmascangkrep@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP

NOMOR : 800/............/AKRED.PUSK/2017
TENTANG

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS CANGKREP

KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP,

Menimbang : a. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan

di Puskesmas Cangkrep adalah pelayanan
anestesi lokal dan sedasi;
b. bahwa dalam pemberian anestesi lokal dan
sedasi tersebut diperlukan monitoring status
fisiologis pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a dan b, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Cangkrep.

Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang

Psikotropika;
b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 1457/ MENKES/ SK/ X/ 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten dan Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cangkrep
tentang Monitoring Status Fisiologis Pasien
selama Pemberian Anestesi dan Sedasi di
Puskesmas Cangkrep;

Kedua : Monitoring status fisiologis pasien selama

 pemberian anestesi dan sedasi adalah tindakan
untuk melakukan monitoring keadaan umum,
tanda-tanda vital dan alergi pada pasien selama
pemberian anestesi dan sedasi sebagaimana
terlampir;

Ketiga : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana

dimaksud dalam dictum kesatu dilakukan oleh
dokter, perawat, maupun bidan yang bertugas;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

dr. Sjamsulhadi, M.Kes

Pembina Tk I
NIP. 19591109 198511 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CANGKREP
Jl. WR Supratman No. 431 Purworejo Kode Pos 54117
Telp. (0275)321856 E-Mail: puskesmascangkrep@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP

NOMOR : 800/............/AKRED.PUSK/2017
TENTANG

JENIS PEMBEDAHAN MINOR DI PUSKESMAS CANGKREP

KEPALA UPT PUSKESMAS CANGKREP,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien yang

memerlukan tindakan pembedahan maka perlu
adanya prosedur tentang jenis-jenis pembedahan
minor yang bisa diberikan di layanan;
b. bahwa untuk melaksakan maksud tersebut pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Cangkrep tentang jenis jenis
pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Cangkrep.
Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;
b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 1457/ MENKES/ SK/ X/ 2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
atau Kota.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cangkrep tentang
 jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Cangkrep;
Kedua : Menentukan jenis jenis pembedahan minor yang
dapat dilakukan di Puskesmas Cangkrep sebagaimana
Ketiga : terlampir;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mesti
nya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

dr.Sjamsulhadi, M.Kes
Pembina Tk I
NIP. 19591109 198511 1 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CANGKREP
NOMOR : 800/./AKRED.PUSK/2017
TANGGAL : FEBRUARI 2017
TENTANG
JENIS PEMBEDAHAN MINOR DI
PUSKESMAS CANGKREP

JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN

DI PUSKESMAS CANGKREP

Bedah minor atau operasi kecil dipakai untuk tindakan operasi yang
ringan, biasanya dikerjakan dengan anestesi lokal. Jenis pembedahan
yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas Cangkrep adalah:

A. UGD
1. Sirkumsisi
2. Vulnus laseratum
3. Ektraksi corpus aleinum
4. Ekstraksi kuku
5. Ekstirpasi ateroma
6. Insisi abses
7. Ekstraksi clavus

B. KIA
1. Pemasangan KB implant
2. Pelepasan KB implant

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

dr.Sjamsulhadi, M.Kes
Pembina Tk I
NIP. 19591109 198511 1 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CANGKREP
NOMOR : 800/./AKRED.PUSK/2017
TANGGAL : FEBRUARI 2017
TENTANG
MONITORING STATUS FISIOLOGIS
PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI
PUSKESMAS CANGKREP

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

RUJUKAN/PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama : ..
No. RM : ..
Tanggal lahir : ..
Alamat : ..
Unit : UGD/KIA
Tanggal : ..

Indikator Sebelum Selama Sesudah

1. Kesadaran Pasien

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respiration Rate
Suhu

3. Reaksi Alergi

4.

5.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas Cangkrep

dr.Sjamsulhadi, M.Kes
Pembina Tk I
NIP. 19591109 198511 1 002