BAB 67

REKONSTRUKSI PUTING SUSU

Michael S. Beckenstein

Rekonstruksi puting susu merupakan bagian penting untuk payudara yang menarik.
Saat melihat payudara, mata tertarik pada kompleks puting susu-areola. Spesialis
bedah dapat membuat gundukan payudara yang secara estetika menyenangkan,
namun penempatan kompleks puting susu-areola yang tidak tepat dapat mengubah
hasil akhir. Walaupun teknik rekonstruksi puting susu dianggap kecil dalam
susunan rekonstruksi payudara, mereka memiliki peran besar dan membutuhkan
ketelitian agar mencapai hasil estetika yang baik.

Tujuan rekonstruksi puting susu-areolar adalah membuat puting susu pada

lokasi tepat di gundukan payudara dan memiliki ukuran, bentuk, warna, dan tekstur
yang tepat. Hal ini lebih sulit dicapai saat dilakukan rekonstruksi unilateral, karena
yang satu harus menyamai kompleks puting susu-areola kontralateral.

PENANDA

Saat melakukan rekonstruksi payudara unilateral, dengan hanya melakukan

triangulasi jarak dari puting susu kontralateral pada hasil rekonstruksi payudara
dapat memberikan penempatan yang tidak tepat. Karena biasanya terdapat
ketidaksimetrisan gundukan payudara, spesialis bedah menggunakan penilaian
estetis untuk memposisikan puting susu. Salah satu cara untuk mengaproksimasi
posisi puting-areola adalah untuk menutup payudara kontralateral dan dengan
seksama mempelajari hasil rekonstruksi payudara dan meletakkan tanda di lokasi
puting yang dinilai tepat. Payudara kontralateral kemudian dibuka dan dilakukan
perbandingan yang hati-hati. Penyesuaian dilakukan bila diperlukan. Pasien juga
dibolehkan untuk memberi masukan terhadap lokasi puting susu-areola. Pasien
dapat mengubah posisi perban di rumah, ke posisi yang menurutnya tepat.
 Pada rekonstruksi bilateral, dilakukan terlebih dahulu menutup satu payudara
satu persatu dan menempatkan posisi puting susu pada posisi yang dianggap tepat.
Penutup dibuka, dan secara inspeksi kedua payudara dilakukan penyesuaian pada
lokasi yang tepat.

LOKASI

Spesialis bedah harus mengetahui berbagai macam teknik untuk memenuhi

kebutuhan yang berhubungan dengan berbagai bentuk rekonstruksi payudara.
Metode rekonstruksi yang umum terdiri atas flap lokal, cangkok, atau kombinasi
keduanya. Tattooing juga salah satu bentuk konstruksi puting-susu areola pada
pasien tertentu.

Flap Lokal

Flap merupakan metode rekonstruksi yang sering dilakukan. Pedikel lemak kulit
sentral dibungkus oleh flap kulit dengan ketebalan utuh, membentuk puting susu.
Prosedur ini menggunakan cangkok kulit atau penutup primer untuk menutup defek
donor. Contoh dari flap pedikel yang sering digunakan adalah skate flap, skate flap
modifikasi, flap bintang, cervical visor (CV) flap, wrap flap, dan flap fishtail. Agar
dapat menghasilkan puting susu dengan proyeksi dan dimensi yang cukup,
gundukan payudara harus memiliki jaringan lunak dengan vaskularisasi baik
dengan ketebalan yang cukup. Harus diingat bahwa ini adalah flap generasi kedua,
yaitu flap yang dibentuk dari flap! Metode ini mungkin tidak cocok untuk
rekonstruksi pada pasien dengan kulit yang tipis atau jaringan yang terradiasi. Flap
lokal paling cocok untuk gundukan payudara yang tersusun atas jaringan autolog
dimana terpenuhi kebutuhan jaringan lunak. Flap ini seringkali kehilangan volume
dan tertarik seiring berjalannya waktu. Karena itu, overkoreksi di awal pasti terjadi.
Untuk mengakomodasi hal ini, pada rekonstruksi unilateral, ukuran flap lokal
dibuat 50% sampai 70% lebih besar daripada ukuran puting susu kontralateral. Bila
dimensi akhir dari rekonstruksi puting susu memiliki ukuran yang lebih besar,
reduksi dapat dilakukan sebagai prosedur kantor. Lebih mudah untuk mengurangi
ukuran daripada melakukan prosedur tambahan untuk membesarkan puting susu
dengan volume yang telah berkurang dan mengalami penarikan.

Teknik

Semua prosedur flap lokal dimulai dengan merancang flap agar dasar flap terletak
pada posisi yang telah ditandai. Dimensi flap digambar dengan batasan pemotong
kue 38-mm atau 42-mm. Kemudian insisi kulit dibuat, flap lateral diangkat sebagai
cangkok kulit ketebalan parsial, meninggalkan bagian dermis pada gundukan
payudara. Pedikel flap dermal lalu diinsisi ke dalam lapisan adiposa subkutan,
meninggikan pedikal lemak dermal 90 derajat ke plana gundukan payudara. Hal ini
dilakukan secara hati-hati untuk menjaga pembuluh darah yang lemah pada
jaringan adiposan untuk mengurangi atrofi jaringa pascaoperasi. Pedikel lemak
dermal harus memiliki ketebalan yang cukup untuk menghasilkan kepadatan yang
dibutuhkan pada puting susu tersebut. Lokasi donor ditutup dalam beberapa lapis,
mengaproksimasi dermis profundal dengan benang absorbable 4-0. Kulit lalu
ditutup dengan benang absorbable 5-0 dengan matras sederhana. Lalu flap kulit
lateral diputar sekitar pedikel lemak dermal dan dijahit dengan jahitan matras
sederhana. Tepi kulit yang tersisa ditutup dengan cara yang sama. Gambar 67.1A-
C menunjukkan prinsip tersebut, menggunakan Hartrampfs Penny flap sebagai
contoh. Balutan dipasang, dengan dasar spuit 20-mL, dilapisi dengan penutup mata
yang tengahnya dipotong. Sepotong Xeroform 1 inci ditempatkan pada barel spuit
setelah diletakkan pada hasil rekonstruksi puting susu dan dipasang balutan
Tegaderm. Balutan alternative terdiri dari pelindung garis arterial, yang akan
diinjeksikan dengan larutan basitrasin, setelah diletakkan diatas puting susu.
Balutan dilepas 1 minggu setelah operasi. Pasien menggunakan penutup puting dari
plastic selama 1 minggu, dan ditempatkan ditengah dengan perban adhesive.
Balutan ini diganti dua kali sehari, diberikan basitrasin topikal pada puting susu.
Gambar 67.1. Penny flap menunjukkan prinsip rekonstruksi puting susu dengan pedikel lemak
dermal. Pedikel lemak dermal sentral diangkat dari gundukan payudara dengan sayap lateral
dengan ketebalan utuh atau parsial yang dielevasi secara kontinyu. Sayap lateral membungkus
pedikel lemak dermal dan dijahit. Dasar flap dijahit pada gundukan payudara. Defek donor dapat
ditutup secara primer dan direkonstruksi dengan cangkok kulit kecil. A: Desain flap, B: elevasi flap,
C: pembentukan puting susu.

Cangkok

Penggunaan cangkok merupakan metode efektif lain untuk rekonstruksi puting

susu-areola. Khususnya berguna pada rekonstruksi buatan karena sering ada
kekurangan jaringan lunak untuk membentuk puting susu dengan proyeksi yang
cukup menggunakan teknik flap lokal. Kerugian cangkok adalah seringkali
membutuhkan lokasi donor. Cangkok lidah, daun telinga, ibu jari kaki, dan labia
sering digunakan, namun lokasi donor ini tidak diinginkan dan memiliki perbedaan
yang signifikan.

Salah satu metode rekonstruksi payudara terbaik adalah cangkok puting susu
komposit dari puting susu kontralateral. Bila pasien memiliki projeksi yang cukup
dari puting susu kontralateral dan mau dipakai untuk lokasi donor, kesimetrisan
puting susu dapat dicapai. Teknik ini mudah dilakukan dan dapat dikerjakan di
kantor. Pasien harus diedukasi bahwa puting susu donor dapat mengalami
kehilangan sensasi serta fungsi erektil dan duktil. Cangkok dapat diambil dengan
beberapa cara, tergantung ukuran dan proyeksi puting susu. Bila terdapat proyeksi
puting susu donor yang cukup, transeksi sederhana pada 30% sampai 50% bagian
distal puting susu dapat dilakukan. Puting susu donor dapat ditutup dengan benang
kromik 4-0, jahitan matras vertikal terputus. Kalau tidak, baji vertikal sentral dapat
dieksisi menutup defek dengan cara yang sama. Bila puting susu donor tidak
memiliki proyeksi yang signifikan untuk mengakomodasi transeksi sederhana, baji
dapat dieksisi sepanjang sumbu horizontal (seperti pada eksisi pie), menutup defek
secara primer. Hal ini akan mengurangi diameter puting susu donor namun tidak
mengubah proyeksinya. Diameter kulit yang tepat dieksisi untuk menyiapkan lokasi
resipien. Kemudian cangkok diletakkan dengan sisi duktus ke bawah dan dijahit ke
kulit dengan jahitan matras kromik 4-0. Metode lainnya, yang meningkatkan
ukuran dan proyeksi puting susu, mengangkat flap kulit lokal yang kecil 90 derajat
dari plana gundukan payudara resipien. Cangkok puting susu dijahit ke dasar lokasi
resipien dan ke tepi flap lokal membentuk rekonstruksi campuran flap lokal-
cangkok puting susu komposit. Balutan dilakukan sama seperti untuk flap lokal.
Lokasi donor dibalut dengan basitrasin topikal dan perban. Balutan cangkok diganti
1 minggu setelah operasi, dan dibalut Xeroform 1 minggu setelahnya. Walaupun
kunjungan pascaoperasi pertama cangkok akan tampak gelap dan kehitaman, dalam
203 minggu akan tampak merah muda dan viabel. Setelah 2 sampai 3 bulan
berikutnya, cangkok akan tumbuh kurang lebih 20% sampai 30% lebih besar,
memperoleh penampilan seperti puting susu kontralateral.

Cangkok Kulit

Cangkok kulit dapat digunakan untuk membuat kompleks puting susu-areola,

seringkali dengan bentuk elips dari kulit paha medial. Cangkok diletakkan pada
lokasi donor yang terdeepitelisasi dan dijahit pada lokasi donor yang sirkular.
Cangkok sentral terpisah ditempatkan untuk mensimulasi puting susu. Dapat juga
cangkok kulit ditempatkan sekitar flap lokal atau cangkok komposit. Walaupun
cangkok kulit saja tidak dapat membentuk proyeksi yang signifikan, hal ini dapat
memberikan areola yang tampak lebih natural daripada tato areola. Cangkok ini
tidak memiliki warna yang cocok dengan areola normal dan tidak segera menyerap
pigmen tato. Lokasi donor paha medial juga tidak diinginkan oleh kebanyakan
pasien

Gambar 67.2. Rekonstruksi puting susu dengan kartilago kostalis. A: cangkok dibentuk menjadi
dimensi diameter dan proyeksi yang spesifik pada pasien. B: Cangkok dibuat halus dengan kikir. C:
Setelah insisi kulit dibuat, dibuat kantong untuk mengakomodasi cangkok dengan melebarkan
perlahan gunting tenotomi pada plana antara kulit dan otot pektoralis mayor. D: Jahitan matras
horizontal dilakukan dari tengah posisi puting susu, melalui cangkok, dan kembali melewati lokasi
kulit yang sama. E: Cangkok dimasukkan ke dalam kantong dengan memberikan traksi pada jahitan
untuk memandu peletalakan cangkok. F: Insisi ditutup

Donor Kartilago

Penggunaan kartilago adalah metode rekonstruksi puting susu yang sangat baik,
terutama rekonstruksi buatan dimana terdapat defisiensi jaringan lunak. Spesialis
bedah harus dapat mengendalikan dimensi puting susu. Prosedur, yang dapat
diterapkan pada rekonstruksi unilateral maupun bilateral, adalah prosedur yang
mudah dilakukan, tidak melibatkan lokasi donor, dan menjaga proyeksi yang tahan
lama. Kerugian dari donor kartilago yaitu menghasilkan puting susu yang padat dan
terasa tidak natural. Bila cangkok ditempatkan terlalu superfisial dan tidak memiliki
kontur yang halus, dapat menonjol ke kulit, sehingga harus diperbaik dan/atau
diangkat. Flap kulit tipis atau jaringan teradiasi juga sering terjadi penolakan dan
pada pasien ini harus dilakukan secara sangat hati-hati. Penggunaan tato areola
sederhana adalah pilihan yang terbaik untuk pasien ini. Pasien harus sadar bahwa
selama informed consent, bahwa kartilago berasal dari donor organ dan terdapat
sedikit risiko penyakit menular.

Teknik

Sebuah kantong dibuat untuk mengakomodasi cangkok puting susu, dilakukan

dengan memotong sekiranya 2 cm dari posisi puting susu. Setelah kulit diinssisi,
rektraktor kait ganda dipasang dan jaringan subkutan dipotong sampai ke muskulus
pektoralis major atau kapsul. Diseksi halus dilkaukan di lokasi puting susu dan
dilebarkan lagi 1 cm di sekitar dimensi puting susu yang telah ditandai. Hindari
perforasi kapsul, karena struktur ini penting untuk memberikan jaringan
bervaskularisasi di dasar cangkok. Bila flap kulit memiliki ketebalan yang cukup,
diseksi dapa dilanjutkan ke jaringan subkutan menghindari otot atau kapsul, dengan
syarat ada cukup jaringan lunak di atas dan bawah cangkok. Hemostasis dicapai
dengan kauter ujung jarum dan luka diirigasi dengan larutan antibiotik.

Cangkok dibentuk dengan hati-hati memakai pisau no. 10 untuk membentuk

puting susu berdimensi tepat. Aspek anterior (atau ujung) harus benar-benar
membulat dan tidak memiliki tepi tajam. Kikir rinoplasti no.5 dapat digunakan
untuk melembutkan dan menghaluskan permukaan anterior untuk mencegah
nekrosis akibat tekanan yang menimbulkan ekstrusi cangkok. Dasar cangkok harus
sedikit lebih lebar dari ujungnya untuk menyebabkan bentuk yang lebih natural dan
jahitan nylon 4-0 dilakukan di titik tengah lokasi puting susu, melalui kulit, dan
memasuki kantong. Kemudian dijahit diujung cangkok, kembali ke dalam kantong,
dan keluar melalui titik tengah lokasi puting susu (jahitan matras horizontal). Hal
ini berguna untuk menempatkan forsep di dalam kantong untuk mencegah implant
tidak sengaja tertusuk. Menggunakan jahitan sebagai panduan, dilakukan traksi
ringan saat tangan yang berlawanan mendorong cangkok ke dalam kantong dan ke
lokasi yang tepat. Tarikan pada jahitan akan memastikan cangkok menghadap ke
atas dan jahitan diikat perlahan. Insisi kulit dijahit dengan jahitan matras horizontal
dengan kromik 4-0. Empat sampai lima jahitan kromik 5-0 lalu dilakukan sekitar
lingkar cangkok untuk menegaskan dasar puting susu yang direkonstruksi.
Mencegah jahitan yang terlalu kencang penting karena dapat menghambat suplai
darah kulit, menyebabkan ekstrusi cangkok. Sebuah penutup mata dan penempel
diletakkan di atas cangkok dan dibiarkan selama 3-5 hari. Struktur pemandu sentral
diangkat 2 minggu setelah operasi.

Gambar 67.3. Follow-up 2 tahun dari pemasangan Penny flap dengan tato areola pada rekonstruksi
flap muskulokutaneus rektus abdominis transversal (TRAM)

Tato Puting Susu-Areola

Tato puting susu-areola merupakan terapi ajuvan yang sangat baik. Karena pilihan
warna tidak terbatas, kesimetrisan yang luar biasa dapat tercapai pada rekonstruksi
unilateral maupun bilateral. Dengan perhatian terhadap detail, ilusi tiga dimensi
yang baik dapat dihasilkan dengan prinsip cahaya dan bayangan dasar. Tato puting
susu-areola adalah entitas dua dimensi dan menghasilkan areola yang pipih, bila
dibandingkan dengan areola alami. Metode ini tidak akan memberikan penampilan
tiga dimensi pada areola dari cangkok kulit. Tato harus dilakukan 6-8 minggu
setelah rekonstruksi puting susu, memberikan waktu agar luka sembuh. Ini
merupakan prosedur kantor yang mudah, namun asuransi tidak mereimburs proedur
ini, yang dilibatkan dalam kode CPT global (Current Procedural Terminology)
untuk rekonstruksi puting susu-areola. Akhirnya para ahli bedah mendelegasikan
prosedur ini pada sumber luar, termasuk kosmetologi, salon, dan tempat lainnya.

Untuk pasien tertentu, seluruh kompleks puting susu-areola dapat dibuat

dengan tato. Menggunakan prinsip dasar cahaya dan bayangan, ilusi tiga dimensi
dibentuk. Hal ini berguna pada pasien dengan rekonstruksi buatan yang memiliki
kulit tipis dan halus yang tidak dapat menyokong flap lokal atau cangkok. Beberapa
pasien tidak ingin mengalami prosedur pembedahan lebih lanjut dan hanya
memiliki tato saja. Sebuah puting susu dapat direkonstruksi kapan saja bila pasien
menginginkan.

Gambar 67.4. A: Follow-up 1 tahun rekonstruksi puting susu dengan cangkok kartilago unilateral
dan tato areola. B: tampilan dekat pasien lain, 1 tahun setelah rekonstruksi cangkok kartilago dan
tato areola.

Kasus Sekunder

Pada kasus dimana puting susu yang dibentuk tidak memiliki dimensi yang cukup
dan terdapat perbedaan pada puting susu kontralateral, prosedur tambahan dapat
dilakukan. Ketidaksimetrisan kecil dapat diperbaiki dengan memasukkan cangkok
kulit kecil ke dasar flap lokal. Cangkok kulit atau komposit dapaat ditempatkan di
atas atau sekitar bagian flap atau cangkok. Lemak autolog dapat disuntikkan ke
dasar flap lokal, flap kedua dapat diangkat dengan dasar flap sebelumnya sebagai
lokasi puting susu yang baru. Flap CV atau fishtail pada situasi ini cukup berguna.
Kartilago yang ditumpuk juga dapat digunakan dengan hanya meletakkan cangkok
di bawah dasar puting susu yang direkonstruksi. Penggunaan injeksi filler jangka
panjang dapat digunakan untuk menambahkan defisit puting susu
Di Cakrawala

Penggunaan injeksi filler dapat digunakan untuk membuat puting susu baru seperti
augmentasi atau memperbaiki kontur yang sudah ada. Pengganti dermal juga dapat
digunakan untuk hal ini. Namun, harga dari metode ini dapat melebihi reimbursmen
pihak ketiga, sehinga penggunaannya terbatas.

Kesimpulan

Walaupun teknik rekonstruksi puting susu tampak sederhana dibandingkan dengan

teknik membentuk gundukan payudara, rekonstruksi puting susu sangat penting.
Letak kompleks puting susu-areola yang tidak tepat membentuk hasil yang tidak
dapat diterima. Perencanaan seksama dibutuhkan dan prosedur bergantung pada
penilaian estetika dari ahli bedah. Opini pasien juga berguna.

Terdapat beberapa metode rekonstruksi puting susu-areola. Penting untuk

diketahui ahli bedah untuk menguasai beberapa teknik yang dapat melewati
berbagai tantangan rekonstruksi payudara. Flap lokal, dengan atau tanpa cangkok
kulit, adalah pilihan terbaik untuk rekonstruksi autolog karena terdapat jaringan
lemak subkutan yang cukup untuk memberikan volume dan proyeksi yang
diinginkan. Metoed ini mungkin tidak diperuntukkan pada rekonstruksi buatan
dimana flap payudara tipis. Pada situasi ini, diindikasikan teknik cangkok.
Penggunaan tato saja bisa menjadi alternatif yang dapat diterima pada pasien
tertentu.