KELENGKAPAN BERKAS PKHI TAHUN 1437 H/ 2016 M

Disusun Berdasarkan:
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2013, tentang Pedoman Rekrutmen PKHI

Keterangan:
a. Jenis Minat Tugas Tenaga Penunjang Medik, meliputi: Analis Kesehatan, Radiografer, Nutriosionis dan Dietesian, Teknisi Elektromedik, dan Rekam Medik.
b. Jenis Minat Tugas Tenaga Farmasi, meliputi: Apoteker, dan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK).
c. *) : berkas yang dilampirkan dalam kelengkapan SAMA DENGAN berkas yang diunggah (upload) pada Akun Peminat.
d. Satu Surat Keterangan Barang Hilang dapat meliputi beberapa berkas yang dinyatakan hilang (kelengkapan berkas nomor: 5, 12).
e. Surat Pernyataan menggunakan format formulir yang disediakan secara online. Isian dapat menggunakan tulisan tangan atau di ketik.
f. Setiap formulir memiliki barcode yang berlaku individual untuk setiap pendaftar.
g. Cetak formulir nomor 1, 2 dan 8 menggunakan kop insitusi/instansi.

TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BERKAS WAJIB DIPENUHI
1. Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
2. Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan,
dan Materai Rp. 6000 *).

3. Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

4. Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan

surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5. Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai
ketentuan yang berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11
Tahun 2002)*).
6. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7. FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta,

dilegalisir oleh Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
 TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8. Asli Resume Medical Check-Up, yang diterbitkan minimal tanggal

1Oktober 2015.
9. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi
X X X
Dokter, Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
10. Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat
keterangan praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
X X X
11. Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang
harus disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

12. Fotokopi Surat Izin OperasionalRumah Sakit/Klinik Swasta, bagi

pendaftar yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik Swasta.
13. Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan

Instansi dan Cap Basah (Formulir 1).
14. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda

tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
15. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda
tangan diatas materai Rp.6.000 dan paraf untuk setiap point
pernyataan (Formulir 3).
16. Asli Surat Pernyataan Tidak Hamildan Izin Suamibagi petugas
wanita menikah/bersuami, dilengkapi: tanda tangan diatas materai
Rp.6.000dan diketahui oleh suami (Formulir 4).
17. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).
X X X X
18. Asli Surat Pernyataan Fokus Tugas Pelayanan Kesehatan Haji,
dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp. 6.000 (Formulir 6).
BERKAS PENDUKUNG

19. Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas. HIJAU MERAH HIJAU HIJAU HIJAU MERAH COKLAT KUNING BIRU COKLAT
 TKHI PPIH

SISKOHATKES
DOKTER GIGI
NO KELENGKAPAN BERKAS

PENUNJANG
PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

TENAGA

SANSUR
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20. Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS,
BCLS, BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang

dilegalisiroleh kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada PPGD PPGD PPGD PPGD PPGD
unit kerjanya.
21. Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium

dan Pelatihan tentang Kesehatan Haji.
22. Fotokopi Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan
Kesehatan Haji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH
Embarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji,
Petugas Kendali Mutu, Petugas SISKOHATKES, Fasilitator Pelatihan
Kesehatan Haji.
23. Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan /
atau asuransi kesehatan lainnya

24. Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl,

Toeic, dll)yang dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris
atau pimpinan instansi.

Jakarta, Desember 2015

Kepala Pusat Kesehatan Haji

Dr.dr. Fidiansjah, Sp.KJ, MPH

NIP. 196306271988121002