KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

UPTD PUSKESMAS PLANDAAN

A. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman agar terkendalinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di UPTD Puskesmas plandaan sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas dan Sistem Manajemen Mutu
ISO 9001:2008.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program/Unit Kerja
C. URAIAN UMUM.
1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPTD
Puskesmas plandaan yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi :
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM).
3) Panduan Kerja (PK)
4) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5) Standar Operasional Prosedur (SOP).
6) Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu (IKF)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari
supra sistem.
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Bontang Utara II
b. Format Manual Mutu UPTD Puskesmas plandaan ditentukan sebagai berikut :
1) MM 00 Pendahuluan.
2) MM 01 Profil.
3) MM 02 Struktur Organisasi.
4) MM 03 Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
5) MM 04 Proses Bisnis
6) MM 05 Tanggungjawab Manajemen.
7) MM 06 Manajemen Sumber Daya.
8) MM 07 Realisasi Pelayanan.
9) MM 08 Pengukuran, Analisis dan Peningkatan
 3. DOKUMEN INDUK :
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas plandaan
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki Cap Terkendali atau Tidak Terkendali maupun Obsolete.
4. DOKUMEN TERKENDALI :
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI :
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Bontang Utara II.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. DOKUMEN OBSOLETE/KADALUARSA/TIDAK BERLAKU :
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel OBSOLETE dan dokumen sisanya dimusnahkan.
7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut :
a. Surat Keputusan/Kebijakan : [XX]/SK/PUSBUII/[MM]/[YYYY]

XX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan

MM = Bulan Terbit
YYYY = Tahun Terbit
c. Manual Mutu : [XX]/MM/REV-[YY]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Manual
YY = Nomor Revisi
d. Panduan Kerja : [XX]/PK/REV-[YY]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Panduan
YY = Nomor Revisi
e. Kerangka Acuan Kegiatan : [XX]/KAK/REV-[YY]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
YY = Nomor Revisi
 f. Standar Operasional Prosedur : [XX]/SOP/REV-[YY]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
YY = Nomor Revisi
g. Instruksi Kerja Formula Pengukuran : [XX]/IKF/REV-[YY]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Instruksi Kerja Formula Pengukuran Sasaran Mutu
YY = Nomor Revisi
h. Formulir/Rekaman, khusus untuk form : [XX]/FORM/RET-[ZZ]/PUSBUII
XX = Nomor Urut Formulir
ZZ = Masa Retensi (dalam tahun)
i. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan yang dijadikan referensi untuk
melaksanakan kegiatan : [XX]/DE/PUSBUII
DE = Dokumen Eksternal
YY = Inisial Unit
XX = Nomor Urut Dokumen Eksternal
1.2. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Panduan Kerja :
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Kerangka Acuan Kegiatan
1. Dibuat dan Disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Standar Operasional Prosedur/Instruksi Kerja Formula :
1. Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2. Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
1.3. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil
Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk
pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
1.4. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur yang
baik agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
1.5. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
1.6. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
1.7. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan
pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan
menjadi rekaman
1.8. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan.
1.9. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

2. KEBIJAKAN
2.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas plandaan dilakukan secara terpusat
dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP, IKF) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
2.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan
berdasarkan program/unit kerja.
2.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan
program/unit kerja
2.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
2.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai
dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
2.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual, Panduan Kerja, Kerangka
Acuan Kegiatan, Standar Prosedur Operasional dan Instruksi Kerja Formula dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
2.8. Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam
kategori dokumen obsolete/kadaluarsa.
2.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan
dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
2.10. Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan /rekaman.
2.11. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa diusulkan oleh PJ Program/Unit Kerja dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Manajemen Mutu dan Kepala
Puskesmas.
2.12. Pemusnahan dokumen obsolete/kadaluwarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.

3. PENUTUP
Demikian kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai
acuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.