BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pada BAB ini kita akan membahas tentang model pendokumentasian yaitu
SOAP dan SOAPIED. Dan pada bagian akhir di berikan contoh kasus untuk dapat
menerapkan model pendokumentasian baik secara SOAP maupun SOAPIED.
Topik dalam pembahasan kali ini sangat penting bagi kita untuk menguasainya
karena dalam prateknya nanti seorang bidan harus melihat catatan-catatan SOAP
terdahulu bilamana ia merawat seorang klien untuk memberikan asuhan kebidanan
secara komperensif dan melakukan metode pendakumentasian sebagai keterampilan
mandiri bagi setiap bidan.

1.2 TUJUAN UMUM

Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari dosen

yang bersangkutan

1.3 TUJUAN KHUSUS

Agar mahasiswa mampu memahami apa itu SOAP dan SOAPIED

1
 BAB II

ISI

2.1 Pengertian SOAP

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan
masalah pasien yang terdapat dalam asuhan kebidanan.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini di sarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Di pakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam
rekam medis pasien sebagai catatan kemajuan.

2.2 Konsep SOAP adalah:

S : DATA SUBJEKTIF

Merupakan masalah yang berasal dari sudut pandang pasien, keluhan pasien,
kekhawatiran-kekhawatiran khusus. Data dapat di peroleh melalui
wawancara/anamnesa . wawancara/anamnesa ada 2 macam yang pertama
autoanamnesa (wawancara langsung dari pasien sendiri)kedua gkakak, adik/keluarga
pasien dll).catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan
dataklien melalui anamnesasebagai langkah 1 varney.

O : OBYEKTIF
Merupakan observasi yang konkrit, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
dengan hasil yang akurat yang dapat berupa tanda/gejala klinis pasien ataupun fakta
yang didapat guna penegakan diagnosa.
Di observasi bidan akan menjadi komponen pentingdari diagnosa yang akan di
tegakkan Contoh : Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laborotorium, USG dsb.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien ,
hasil pemeriksaan laboratoriumdan test diagnostik lainnya yang di rumuskan dalam
data focusuntuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah 1
varney

A : ASSESMENT
Kesimpulan apa yang di buat dari data-data subyektif/obyektif tersebut. Yaitu
masalah atau diagnosa yang di tegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif
dan obyektif yang di kumpulkan atau yang di simpulkan, karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif maupun obyektif, dan sering di
ungkpkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat di ikutisehingga dapat di ambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi
data subyektif/obyektife dalam suatu identifikasi:
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah

2
 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasidan
atau rujukan.
Sebagai langkah I,II,IIIdan IV varney

P : PLANNING
Planning atau perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraanya, proses merupakan kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus di capai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
di ambil harus membantu pasienmencapai kemajuan dalam kesehatan atau proses
persalinannya harus mendukung rencana dokter bila itu dalam management
kolaborasi/rujukan.Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila di perlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehata/konseling
e. Rencana follow up tindak lanjut

2.3 SOAPIED

S : DATA SUBYEKTIF
Merupakan masalah yang berasal dari sudut pandang pasien, keluhan pasien,
kekhawatiran kekhawatiran khusus. Data dapat di peroleh melalui wawancara/
anamnesa. Wawancara/anamnesa ada 2 macamyang pertama autoanamnesa
(wawancara langsung dari pasien sendiri)kedua gkakak, adik/keluarga pasien dll)

O : OBJECTIF
Merupakan observasi yang konkrit, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang dengan
hasil yang akurat yang dapat berupa tanda/gejala klinis pasien ataupun fakta yang
didapat guna penegakan diagnosa. Contoh : Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laborotorium, USG dsb.
Apa yang di observasi bidan akan menjadi komponen pentingdari diagnosa yang
akan di tegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan
fisik klien , hasil pemeriksaan laboratoriumdan test diagnostik lainnya yang di
rumuskan dalam data focusuntuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa
sebagai langkah 1 varney

A : ANALISA
Yaitu masalah atau diagnosayang di tegakkan berdasarkan data atau informasi
subyektif dan obyektif yang di kumpulkan /di simpulkan .karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif maupun obyektif , dan sering di
ungkpkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting

3
 dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat di ikutisehingga dapat di ambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi
data subyektif/obyektife dalam suatu identifikasi:
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segeraoleh bidan/ dokter, konsultasi/kolaborasidan atau
rujukan.
Sebagai langkah I,II,IIIdan IV varney

P : PLANNING
Planning atau perencanaan yaitu membuat rencanatindakan saat itu atau yang
akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraanya,proses ii merupakan kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus di capai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang di ambil harus membantu pasienmencapai kemajuan dalam kesehatan
atau proses persalinannya harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
management kolaborasi/rujukan. Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultai
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila di perlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehata/konseling
Rencana follow up tindak lanjut.

I : IMPLEMENTASI

Pelaksanaan dari rencana tindakan yang sudah di rumuskan sebelumnya

untuk mengatasi masalah/keluhan pasien dan dalam rangka pencapaian tujuan
asuhan kebidanan.

E : EVALUASI
Menilai ke efektifan dari tindakan/asuhan yang telah di berikan. Apabila
hasil yang di dapatkan di nyatakan gagal/belum berhasil dapat mengulang ke
langkah sebelumnya.

D : DOKUMENTTASI
Pada prinsipnya sama, hanya dokumentasi sebagai progres note di buat lebih
jelas untuk mencata secara urut dan runtut kejadian dari mulai pasien masuk rumah
sakit, keluhan saat dia datang sampai pasien pulang.

4
 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,dokter/perawat dan petugas kesehatan
lainnya).

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan / perkembanagn pasien dapat

dilakukan dengan dua cara teknik pencatatan dan pelaporan yaitu SOAP dan SOAPIED.

5
 DAFTAR PUSTAKA

Kusnadi, dadang. 1996. Dokumentasi catatan medik(rekam medik).

Verney,1997, varneys midwifery, 3rd edition, jones and barletpublishers,
sudbury:england
Depkes RI. 1993. Asuhan kebidanan ibu hamil dalam korteks keluarga. Depkes RI,
jakarta
Depkes RI 2001.standar pelayanan kebidanan. Depkes RI, jakarta
Frances, fisbach. 1991 dokumentation care:commucation of nursingprocess and
documentation standards. FA. Davis company, philadelphia