FORMAT ASUHAN IBU BERSALIN

I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. R
Umur : 33 tahun Umur : 25 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Sunda
Alamat :Jl. Pegangsaan II RT Alamat :Jl. Pegangsaan II
03/04 RT 03/04

Manajemen Kala I :
b. Anamnesa pada tanggal: 01 September 2013, pukul 04.00 WIB oleh: Winda Eka
Pratiwi
1. Keluhan utama pada waktu masuk (tanyakan sejak kapan, ciri khas):
Mules-mules sejak pukul 19.00 WIB, sudah keluar lendir darah sejak pukul 03.40
WIB, keluar air air sejak pukul 04.50 WIB .
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1. Riwayat mentruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal: 15 - 12 - 2012 pasti. lamanya: 5 hari,
banyaknya: 3 x ganti pembalut
Haid seblumnya tanggal: 17 - 11 - 2012, lamanya: 5 hari, banyaknya: 3 x ganti
pembalut.
Siklus : 28 hari, teratur
Konsistens : cair
T : 22 09 2013
2.2. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada April 2013
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir 24 kali.
2.3. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini (bila ada jelaskan) : tidak ada.
 2.4.Tanda-tanda persalinan :
His sejak 19.00 WIB frekwensi 4 x 10 menit.
Lamanya 45 detik kekuatannya sedang.
2.5. Pengeluaran pervaginam
air ketuban dan darah bercampur lendir
2.6. Riwayat Imunisasi
TT1 dan TT2: lengkap
2.7.Buang air besar dan buang air kecil (kapan terakhir, cirri khas)
BAB : 06.00 WIB BAK : 03.00 WIB

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tgl/Thn Usia Jenis Tempat Penyulit Jenis BB/P Keadaan Nifas
. Lahir Kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin B Anak
Anak /
Penolong
1. 2002 aterm Normal BPS Tidak Laki- laki 4000 Sehat IMD +
spontan ada gram/
Asi
49 cm
ekslusif
Tidak ada
perdaraha
n.

2. 2005 Abortus

3. Hamil
ini

II. DATA OBJEKTIF

1. Kesadaran : compos mentis
2. Kesadaran umum : baik
Keadaan emosional : stabil
3. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mm Hg Denyut nadi : 80x/mnt
Suhu tubuh : 36,6oC Pernafasan : 20x/mnt
4. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 64 kg
5. Pemeriksaan fisik :
5.1. Muka : kelopak mata : tidak oedem
Konjugtiva : tidak anemia
Selera : tidak ikterik
5.2. Mulut dan gigi : lidah dan grahanm : tidak dilakukan
Gigi : tidak dilakukan
5.3. Kelenjar thyroid: pembesaran kelenjar: tidak ada pembesaran
5.4. Kelenjar getah bening: pembesaran : tidak ada pembesaran
5.5. Dada :
Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
Payudara : Pembesaran : tidak dilakukan
Putting susu : tidak dilakukan
Simetris : tidak dilakukan
Benjolan : tidak dilakukan
Pengeluaran : tidak dilakukan
Rasa nyeri : tidak dilakukan
Lain-lain : tidak dilakukan
5.6. Punggung dan pinggang: tidak dilakukan
Posisi tulang belakang: tidak dilakukan
Pinggang (nyeri ketuk): tidak dilakukan
5.7. Ektemitas atas dan bawah : tidak dilakukan
5.8. Abdomen
Pembesaran : Normal
Konsistensi : Lunak
 Kandung kemih : kosong
6. Pemeriksaan kebidanan :
6.1. Palpasi :
TFU : 28 cm
L eopold I : teraba keras , bulat, melenting
Leopold II : Kanan : teraba keras, panjang, seperti papan.
Kiri : teraba bagian bagian kecil janin.
Leopold III : Teraba lunak, kurang bulat, tidak melenting.
Leopold IV : Teraba 2/5 bagian
Kontraksi : baik (4 x 10 menit 45 detik) teratur, ada relaksasi
TBJ : (28-12) x 155 : 2480 gram
6.2. Auskultasi
Denyut jantung fetus :+
Frekuensi : 165 kali / menit (teratur)
Punctum Maximum : dua jari bawah pusat sebelah kanan
6.3 Ano-genital (inspeksi)
Perineum : menonjol
Vulva vagina : tidak ada benjolan
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah dan air ketuban
Kelenjar bartolini : tidak ada pembesaran
Anus : haemoroid : tidak ada
6.4 Pemeriksaan dalam
1. Dinding vagina : tidak ada benjolan
2. Portio : tidak teraba
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Negatif
5. Presentasi : bokong
6. Penurunan : Hodge III
7. Posisi :-
 8. Molase :-
Pemeriksaan Laboratorium : USG :
Darah : Hb : tidak dilakukan
Urine : Protein : tidak dilakukan
Glukosa : tidak dilakukan
III. DIAGNOSA / ANALISA MASALAH
G3 P1 A1 Hamil 37 minggu inpartu kala II
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi bokong

IV. PERENCANAAN
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
Evaluasi : sudah dilakukan
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa presentasi janin yaitu
bokong dan janin dalam letak sungsang. Pembukaan sudah lengkap, dan
ketuban negatif,
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaanya
3. Memberikan posisi yang nyaman pada ibu saat persalinan
Evaluasi : Ibu memilih posisi Litotomi
4. Memberikan dukungan kepada ibu
Evaluasi : Ibu yakin dapat menghadapi persalinan ini
5. Mengingatkan kembali tehnik meneran yang baik
Evaluasi : Ibu dapat meneran dengan baik
6. Memberikan hidrasi kepada ibu
Evaluasi : Ibu meminum teh manis
7. Mengbservasi DJJ setiap ibu selesai meneran atau disela-sela his menurun
Evaluasi : DJJ 165 kali/menit. Tanggal 21 juli 2013, bayi lahir spontan pukul
10.10 WIB, letak belakang kepala, menangis kuat, tonus otot aktif, kulit
kemerahan, jemis kelamin perempuan, berat badan 3700 gr, panjang badan 50
cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, lingkar perut 32 cm.
8. Melakukan Pendokumentasian
Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan

Kala III Pukul 04.25 WIB

S : Ibu merasa masih mulas dan merasa lelah.
O : KU : baik Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : stabil
TTV : TD : 120/80 mmHg Suhu : 36.60C
Nadi : 80 kali/ menit R : 22 kali/ menit
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik
Uterus : Globuler
Kandung Kemih : Kosong
Anogenital: Pengeluaran : Semburan darah tiba- tiba
Tali pusat : Memanjang
Perdarahan : 100 cc
A : P2A1 Partus kala III
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir dan akan segera
dilahirkan
Evaluasi : Ibu mengerti
2. Memeriksa adanya janin kedua
Evaluasi : sudah dilakukan dan tidak ada janin kedua
3. Menyuntikan oksitosin 10 UI /IM.
Evaluasi : oksitosin telah diberikan
4. Melakukan pemotongan tali pusat.
Evaluasi : Tali pusat sudah terpotong.
5. Melakukan IMD kurang lebih 1 jam setelah bayi lahir.
Evaluasi : bayi mencari puting susu ibu.
6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali.
Evaluasi : Sudah terdapat tanda tanda pelepasan plasenta
7. Melahirkan plasenta
Evaluasi : plasenta lahir pukul 04.30 WIB
8. Melakukan masase fundus selama 15 detik
Evaluasi : uterus teraba keras
9. Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
 Evaluasi : Plasenta lahir lengkap dan utuh. jumlah kotiledon 20, panjang tali pusat
45 cm, 2 arteri 1 vena, insersi tali pusat marginal, tebal plasenta kurang lebih 2 cm,
dan panjang plasenta 18 cm
10. Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir
Evaluasi : tidak terdapat laserasi jalan lahir
11. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : pendokumentasian telah dilakukan.

SOAP Kala IV
S : Ibu mengatakan lelah tapi senang atas kelahiran bayinya
O : KU : baik Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : stabil
TTV : TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,70C
Nadi : 84 x / menit Rr : 20x/menit
Abdomen : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik
Kandung kemih : kosong
Anogenital : Perdarahan : kurang lebih 100 cc
Laserasi : tidak ada
A : P2A1 Partus kala IV
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
Evaluasi : TD : 100/70 mmHg, kontraksi : baik
2. Mendekontaminasi alat alat dan tempat tidur dengan clorin 0,5 %
Evaluasi : alat alat sudah di rendam dengan klorin selama 10 menit
3. Membersihkan ibu dari darah dan kotoran dengan air DTT dan mengganti pakaian
ibu
Evaluasi : ibu sudah dibersihkan dan pakaian ibu sudah diganti
4. Memberikan nutrisi dan hidrasi kepada ibu
Evaluasi : ibu sudah meminum teh
5. Memasangkan identitas ibu dan bayi
Evaluasi : identitas ibu dan bayi sudah terpasang
6. Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga
 Evaluasi : ibu merasa senang atas kelahiran bayinya
7. Mengajarkan cara masase uterus kepada ibu dan keluarga dengan cara meletakkan
tangan diatas fundus sambil memutar mutar searah jarum jam selama 15 detik
Evaluasi : ibu mengerti cara masase uterus yang diajarkan oleh bidan
8. Memberikan therapy Vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 tablet (1x1) dan Vit. C 2
x1.
Evaluasi : Ibu sudah meminum therapy yang diberikan dan sudah mengerti jam
pemberiannya.
9. Mengobservasi TTV, TFU, Kontraksi, kandung kemih, dan perdarahan, 1 jam
pertama setiap 15 menit sekali, dan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali.
Evaluasi : TD : 100/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36, 7 0C Rr : 20x/menit,
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi : baik, kandung kemih : kosong.
10. Memberikan penkes tentang ASI Ekslusif, tanda tanda bahaya nifas dan tanda
tanda bahaya bayi.
Evaluasi : ibu mengerti
11. Menganjurkan ibu untuk menyusui secara on demand.
Evaluasi : Ibu mengerti
12. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan