BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Usaha pemerintah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan pelayanan medik
tidak mungkin dapat tercapai dengan baik, tanpa adanya pelayanan penunjang medik
dan penunjang lain yang memadai. Salah satu sarana pelayanan penunjang medik yaitu
unit Rekam Medis.
Rumah sakit baik swasta maupun negeri dalam penyelenggaraan pelayanannya
memerlukan pencatatan data dari setiap pasien yang masuk ke rumah sakit. Sehingga
data pasien yang pernah berobat ke rumah Ssakit tersebut dapat mempermudah
pelayanan terhadap pasien jika berobat selanjutnya. Selain itu data-data pasien tersebut
dapat digunakan untuk keperluan administrasi, dokumentasi, penelitian, hukum,
keuangan, pendidikan, dan lain sebagainya. Untuk menjalankan semua keperluan
tersebut maka diperlukan penyelenggaraan unit Rekam Medis.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka unit Rekam Medis perlu dibuatkan standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka melakukan pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit BaliMd Karangasem harus berdasarkan standar pelayanan Rekam Medis
RS.

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis meliputi:

1. Registrasi pasien ( masih dilakukan oleh Front Office)
2. Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam medis (filling)
3. Penataan berkas rekam medis (assembling)
4. Pengkodean diagnosa pasien (coding)
5. Pelayanan administrasi rekam medis
6. Pencatatan data pelayanan (pelaporan)

C. Batasan Operasional
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.

1 /5 5
 3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

D. Landasan Hukum
1. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit, disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya
Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
2. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis atau Medical
Records, dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur
penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran).
3. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
4. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53 disebutkan bahwa setiap tenaga
kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan
tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati
hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat:2).
Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh pemerintah.
Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti
dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain adalah hak
terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran
dan hak atas pendapat kedua (second opinion).

2 /5 5
5. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan
Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis.
6. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik Peraturan ini
mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang
akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan
resiko yang mungkin ditimbulkannnya .
7. SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk
Teknis. Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam
medis.

Instalasi Rekam Medis RS BaliMd Karangasem memiliki Kebijakan dalam

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi :

1. Setiap pasien RS BaliMd Karangasem memiliki satu nomor rekam medis.

2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis terkecuali registrasi pasien saat ini masih dibantu oleh Front Office.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS BaliMd Karangasem dientry melalui Registrasi.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan lembar peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

3 /5 5
 13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter
gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien :

4 /5 5
 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur RS
BaliMd Karangasem.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam
medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,

pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor
yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

5 /5 5
 Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan
yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh
orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam
medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi
ketentuan tersebut.

6 /5 5
 Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.

Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di RS BaliMd Karangasem hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat

dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan

yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana

7 /5 5
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak

Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien

mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada Pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan

dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan

seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus
betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat

tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya

8 /5 5
 saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam
hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa
berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan
adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam
medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap

9 /5 5
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika

ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak
dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah
sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit

10 /5 5
 (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,

11 /5 5
 apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta
dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit
yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam
hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
saksi yang obyektif.

12 /5 5
 Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang
tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak
dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kepmenkes RI No. 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan

Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota
serta Rumah Sakit merupakan pedoman yang digunakan untuk penyusunan rencana
penyediaan dan kebutuhan SDM di institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit).
Pola ketenagaan dan kualifikasi tenaga di Rekam Medis RS BaliMd Karangasem saat
ini adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Ketenagaan dan kualifikasi tenaga di Rekam Medis RS BaliMd Karangasem

13 /5 5
 No Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal

1 Penanggung jawab teknis Rekam Medis dr. umum 1

2 Ka Unit Rekam Medis Sarjana Kesehatan 1

Masyarakat ( SKM )
3 Pelaksana Rekam Medis SMA, DIII Kesling, 3
SPd
4 Pelaksana BPJS SH 1

B. Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :

a. Untuk Dinas Pagi :

yang bertugas sejumlah 1(dua) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang Ka Unit merangkap pelaksana Rekam Medis

b. Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang pelaksana Rekam Medis

c. Untuk Dinas Malam :

yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang pelaksana Rekam Medis
d. Satu orang diperbantukan sebagai koder BPJS dengan dinas pagi.

C. Pengaturan Jaga

1. Pengaturan jadwal dinas petugas Rekam Medis dibuat dan di pertanggungjawabkan

oleh Kepala Unit Rekam Medis dan disetujui oleh Kepala Bagian Penunjang Medis
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke petugas
Rekam Medis setiap satu bulan.
3. Untuk tenaga Rekam Medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka petugas tersebut dapat mengajukan permintaan cuti 2 (dua) minggu
sebelumnya. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada
(apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).
4. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam, libur
dan cuti.
5. Apabila karena sesuatu hal petugas Rekam Medis tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas yang bersangkutan harus

14 /5 5
 memberitahu Ka Unit Rekam Medis minimal 1 hari sebelumnya. Namun, sebelum
memberitahu Ka Unit diharapkan petugas yang bersangkutan sudah mencari
pengganti. Apabila petugas yang bersangkutan tidak mendapatkan pengganti, maka
Ka Unit Rekam Medis akan mencari tenaga pengganti dari tenaga cadangan yaitu
petugas yang hari itu libur atau petugas yang jaga pagi / sore.
6. Apabila ada petugas Rekam Medis tiba tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Ka Unit akan mencari pengganti dari
tenaga cadangan yaitu petugas yang hari itu libur atau petugas yang jaga pagi /
sore.

BAB III
II
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan I

KETERANGAN :

: Rak besar

tempat penyimpanan

LEST

: Rak I,

15 /5 5
 P ; 375 cm x L ; 40 cm x T ; 280 cm

: Rak II,

P ; 200 cm x L ; 40 cm x T ; 280 cm

: Meja kantor

: Kursi

: Komputer

: Printer

: Box

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Rekam Medis RS BaliMd Karangasem berlokasi di lantai I yang terdiri dari
satu ruangan. Fasilitas dan sarana yang ada di ruangan tersebut yaitu tiga rak besar
tempat penyimpanan lest, dua meja kerja, tiga kursi, satu unit komputer, satu unit
printer standar, satu unit telepon, satu jam dinding, berbagai macam box
penyimpanan kertas, berbagai macam bantek kertas dan peralatan tulis kantor.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Rekam Medis untuk penunjang kegiatan pelayanan
Rekam Medis
Daftar inventaris peralatan di Rekam Medis RS BaliMd Karangasem

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI KETERANGAN

1 Box Ricco 3 Baik Milik RS

2 Box File Besar Bambi 4 Baik Milik RS

16 /5 5
3 Binder 1 Baik Milik RS

4 Cutter Besar 1 Baik Milik RS

5 Cutter Kecil 1 Baik Milik RS

6 Cuk Rol 1 Baik- Milik RS

7 Container Shimpo 2 Baik Milik RS

8 Gunting Kecil 1 Baik Milik RS

9 Gunting besar 1 Baik Milik RS

10 Jam dinding 1 Baik Milik RS

11 Kursi hitam 3 Baik Milik RS

12 Komputer + CPU+STAVOL 1 Baik Milik RS

13 Keranjang mini merah 2 Baik Milik RS

Keranjang sedang (merah

14 & biru) 2 Baik Milik RS

15 Meja 2 Baik Milik RS

16 Map Teka Kecil 3 Baik Milik RS

17 Map Teka Besar 5 Baik Milik RS

18 Printer 1 Baik Milik RS

19 Penggaris panjang stainles 1 Baik Milik RS

20 Perforator kecil 1 Baik Milik RS

21 Pencabut Staples 1 Baik Milik RS

Penggaris 30 cm (stainles
22 + butterfly 3 Baik Milik RS

23 Rak susun sedang 1 Baik Milik RS

24 Remot + AC 1 Baik Milik RS

25 Papan LJK 1 Baik Milik RS

26 Staples Kecil ( biru +abu) 2 Baik Milik RS

27 Staples Besar 1 Baik Milik RS

28 Standar book 1 Baik Milik RS

29 Tempat Pensil merah 2 Baik Milik RS

17 /5 5
 30 Tempat File Big kuning 5 Baik Milik RS

31 Tong sampah plastik 1 Baik Milik RS

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS BaliMd Karangasem. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

18 /5 5
 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
front office guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis
dan di entry pada sistim rumah sakit dalam komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di RS BaliMd Karangasem, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi surat kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas front
office, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien,
dan tujuan berobat.

Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya,

pasien dipersilahkan menunggu untuk diregistrasi terlebih dahulu, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam
medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan
di poliklinik dimaksud.

19 /5 5
 c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RS BaliMd Karangasem pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

- Pasien bisa langsung pulang.

- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat,
keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di registrasi.
b) Jika pasien sudah diangap stabil dan keluarga sudah diberikan penjelasan awal,
petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi.
c) Petugas registrasi mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di RS BaliMd Karangasem. Jika pasien lama
rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis.
d) Jika pasien lama rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Rekam medisnya segera dikirim ke ruang IGD
yang bersangkutan dan tetap memakai nomor rekam medis yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS BaliMd Karangasem
maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Registrasi. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan dan
pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

20 /5 5
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS BaliMd
Karangasem.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
3. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RS BaliMd Karangasem.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Front Office pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Front Office mengenai dimana ruangan dia akan dirawat.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Front Office.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

21 /5 5
 - Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien,
Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung
jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan
dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
berkas rekam medis sebelumnya.
e) Setelah melakukan pendaftaran di Front Office, pasien dan/atau keluarga yang
mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit. BaliMd
Karangasem.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

22 /5 5
 - Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien yang berobat di
rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyipanan apabila berkas
rekam medis diperlukan. Untuk untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien
memakai ejan baru yang disempurnakan. Ada pun cara penulisan adalah sebagai
berikut :
a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, di indeks menurut kata
akhir ( nama keluarga ) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma baru kemudian
nama sendiri.
Contoh : suwito mangkusastro
abdi dipokusumo
Dindeks : mangkusastro, swito
Dipokusumo, abdi
b. Nama orang indonesia yang majemuk.
Contoh : sutopo yuwono ( yuwono bukan nama keluarga )
Diindeks : sutopo yuwono
c. Nama orang indonesia mempunyai suku, marga, diindeks menurut suku dan
marga tersebut.
Contoh : Rohot Sitompul
Dirk palekahelu
Diindeks : Sitompul, Rohot
: Palekahelu, Dirk
pengenal yang pertama. Untuk membeda antara wanita yang bersuami dan yang
belum bersuami, dibelakang dituliskan Nn. Ny dalam tanda kurung.
d. Nama bayi
Bila terjadi bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan nya adalah Kartini Ni Made (By.Ny), bila bayi

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit
Numbering System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RS BaliMd Karangasem apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS BaliMd

23 /5 5
 Karangasem. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung RS BaliMd
Karangasem sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya
yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan menggabungkan rekam medisnya dan menyimpan rekam
medis yang lebih tebal atau yang sudah pernah dirawat inap disertai dengan surat
pernyataan.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di RS BaliMd Karangasem. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di
rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka
pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1
dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS BaliMd Karangasem membuat satu bank nomor
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank
nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan
satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.

2) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

24 /5 5
 3) Alergi Obat
Agar dokter tahu jika pasien alergi terhadap suatu obat.
4) Tahun Kunjungan
Terdapat tempat untuk menuliskan dari tahun kapan sampai kapan pasien pernah
mengunjungi RS.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon
atau petugas registrasi langsung menyebutkan nomor rekam medis langsung di ruang
penyimpanan. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas mengisi di buku operan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi lembar
peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal
pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat rekam medisnya
kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada dalam lembar peminjaman
rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RS BaliMd Karangasem adalah

sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien
baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam

medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

25 /5 5
 1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Langsung

1. Sistem penjajaran berkas rekam medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka belakang. Sistem penyimpanan angka akhir Sistem penjajaran dengan
angka akhir atau yang disebut Terminal Digit filing (TDF) yaitu suatu penyimpanan
dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk
menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan
membaginya menjadi 100 section sesuai 2 angka kelompok terakhir dimulai dari
section 00, 01, 02 dan seterusnya sampai 99. Kelebihan menggunakan sistem ini
yaitu:
a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke-
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di suatu
tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
d. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam medis.
e. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
f. Jumlah rekam medis utuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
g. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Kekurangan sistem ini, yaitu:

a. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umunya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
b. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.

Penyimpanan dokumen rekam medis sering terjadi kesalahan letak. Hal ini
terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis yang harus diambil dan disimpan
setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran angka akhir
atau angka tengah, dapat diberi kode warna sesuai 2 angka kelompok yang
digunakan sebagai penjajaran. Ketentuan warnanya yaitu:

26 /5 5
 Abu-abu = 0 Ungu = 5

Kuning Pekat = 1 Biru Muda = 6

Biru Tua = 2 Putih = 7

Merah = 3 Hijau Muda = 8

Merah Muda = 4 Hijau Tua = 9

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak stainles jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS BaliMd Karangasem adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

27 /5 5
 Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak,
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.

A. Penyusutan (Retensi)

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya

jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

28 /5 5
 Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Direktur RS BaliMd Karangasem terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan

kepada Direktur RS BaliMd Karangasem.
2. Direktur RS BaliMd Karangasem membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis,
Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RS BaliMd Karangasem.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS BaliMd Karangasem sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS BaliMd Karangasem sesuai

ketentuan yang berlaku adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RS BaliMd Karangasem.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium

29 /5 5
 Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain
sebagainya.
Dalam hal dokter berhalangan melakukan visite maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan sebelumnya atas persetujuan
Direktur RS BaliMd Karangasem.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di RS BaliMd Karangasem, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

- Mencatat secara tepat waktu;

- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang

bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

30 /5 5
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku Register
ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register
ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan( Filing);

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap ( Assembling);
- Buku Register Pelayanan Surat Keterangan Kelahiran;
- Buku Register Visum;
- Buku Register Pelaporan;
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan

kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/ medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan

31 /5 5
 identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:

1. Nomor Rekam Medis

2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat

jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik / Catatan Terintegrasi

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

1. Identitas Pasien Rawat Inap

2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi

32 /5 5
 5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

1) Laporan Operasi;

2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap

Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua

33 /5 5
 - Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.

2. Assesmen Awal Keperawatan

Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian
keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain : bagian I
merupakan pengkajian fisik, bagian II terdiri dari riwayat kesehatan, bagian IV
terdiri dari kenyamanan, aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,
kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon emosi, respon
kognitif, system social, spiritual, bagian IV merupakan pengkajian khusus
pediatrik.

3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.

- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.

- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-

penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.

- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,

hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

34 /5 5
 - Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-
benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.

b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah
ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab
sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.

c). Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh

dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.

d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang

diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

35 /5 5
 Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat
secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani
oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah
selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum
tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin
didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan ini
harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.
Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun
ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:

36 /5 5
 - Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam
medisasi dan pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu,
dilengkapi dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat,
saat pasien mulai dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.

37 /5 5
 Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan RS BaliMd Karangasem. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

38 /5 5
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

1)
Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat
jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Pembatas berkas rekam medis rawat inap
1. Formulir ringkasan masuk dan keluar.
2. Formulir surat dokumen pengantar
3. Formulir intruksi dokter
4. Formulir atau lembar konsultasi
5. Formulir rencana asuhan keperawatan
6. Formulir catatan keperawatan
7. Formulir catatan perkembangan
8. Formulir grafik
9. Formulir rencana asuhan keperawatan observasi dan balance cairan
10. Resume medis
Pembatas berkas rekam medis rawat jalan dan rawat darurat
1. Formulir ringkasan rawat klinik
2. Formulir lembar poliklinik
3. Formulir rekam medis unit gawat darurat (UGD)

Untuk pasien bayi, obstetri dan bedah yang mempunyai formulir / lembaran
selain yang tersebut diatas, dapat disusun seperti berikut :
1. Resume prinatologi
2. Formulir discharge planning perinatologi
3. Formulir pernyataan persetujuan dirawat
4. Formulir penolakan dirawat
5. Formulir pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan
6. Formulir atau lembar obstetrik dan gynekologi
7. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent)
8. Formulir pernyataan penolakan tindakan medik
9. Formulir catatan anastesi
10. Formulir intruksi
11. Formulir laporan pembedahan
12. Formulir check list pre operasi dan post operasi
13. Formulir surat keterangan pulang
14. Formulir check list pasien pindah anatar unit perawatan
15. Formulir sidik kaki bayi
16. Formulir observasi minum
17. Formulir lembar observasi pasien DHF
18. Formulir grafik observasi pasien DHF
19. Formulir surat permintaan rawat inap
20. Formulir pernyataan persetujuan perawatan ICU
21. Formulir asuhan keperawatan dan observasi ICU

39 /5 5
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen,
dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.

Koding Penyakit (ICD-10)

Pembedahan/Tindakan (ICD- 9)
CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.

40 /5 5
 d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10

Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Tracer)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.

41 /5 5
 Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk lembaran yang diselipkan dimana
rekam medis dipinjam atau dikeluarkan. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna,
warna orange jika untuk pasien berobat dan warna putih jika yang meminjam dari
internal RS atau bukan untuk kepentingan berobat. Petunjuk keluar ini haruslah
dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.
Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Rekam
medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
c. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
d. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS BaliMd
Karangasem pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian
rekam medis.

Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) front office untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis

J. Tata Cara Pelaporan

42 /5 5
 Pelaporan RS RS BaliMd Karangasem dibagi menjadi dua pelaporan internal
untuk atasan dan eksternal untuk pelaporan ke luar Rumah Sakit.
1. Laporan Internal
Petugas rekam medis mengambil sensus dari unit pelayanan setiap hari.
Laporan itu direkap pada format laporan intern Petugas rekam medis mencetak
laporan tersebut setiap bulan untuk dilaporkan ke Kadiv. Laporan intern
didistribusikan paling lambat setiap tanggal 10 bulan berjalan. Petugas Rekam Medis
menyimpan arsip laporan tersebut pada rak penyimpanan laporan

2. Laporan Ekstern
Petugas Rekam Medis merekap data kunjungan dan data kegiatan pelayanan
yang diberikan di RS BaliMed Karangasem di dalam formulir RL yang disediakan dari
dinas Kesehatan seperti formulir laporan RL1, RL 2a, RL 2b, RL 2a1, RL 2b1, RL 2c,
RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 3, RL 4, RL 5, dan RL 6. Petugas Rekam Medis mengecek
kembali kelengkapan dan kebenaran laporan tersebut sebelum dicetak. Petugas
Rekam Medis membubuhi stempel rumah sakit pada laporan dan surat pengantarnya.
Petugas Rekam Medis mendistribusikan laporan ekstern ke Dinas Kesehatan dan
instansi terkait setiap periode bulanan, triwulan, semesteran, dan tahunan serta
dilengkapi dengan buku ekspedisi sebagai bukti pendistribusian laporan.

K. Tata Cara Administrasi

1. Pengisian resume
Permintaan pengisian resume medis atau asuransi adalah kegiatan penyelesaian resume
medis atau asuransi yang dilakukan atas permintaan pihak pasien kepada dokter yang
merawat untuk keperluan tertentu setelah selesai perawatan.
Petugas menerima permintaan pengisiaan resume medis atau asuransi dari pasien
atau pihak asuransi. Petugas meneliti formulir tersebut sekaligus menanyakan kartu berobat
dari RS BaliMed Karangasem atau nomor rekam medis pasien. Petugas menyiapkan berkas
Rekam Medis pasien yang bersangkutan Petugas melampirkan formulir permintaan
pengisian resume medis atau asuransi pada berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan. Petugas meminta pihak pemohon asuransi mengisi surat kuasa pemaparan
rekam medis. Apabila permintaan pengisian resume medis atau asuransi berasal dari pihak
asuransi atau perusahaan penjamin,maka petugas rekam medis harus meminta surat kuasa
dari pasien yang berangkutan beserta identitas pemohonmApabila ada permintaan
pengurusan asuransi terhadap pasien meninggal, maka pemohon wajib menyertakan Kartu
Keluarga. Petugas meminta pengisian resume medis atau asuransi kepada dokter yang
merawat pasien dengan terlebih dahulu melakukan cek jadwal praktek dokter yang akan
diminta pengisian resume medis tersebut. Apabila dokter yang merawat tidak praktek dan
tidak sedang merawat pasien di RS BaliMed Karangasem, maka petugas rekam medis
menghubungi dokter yang merawat untuk membuat perjanjian mengenai kapan dan dimana
pengisian resume medis atau asuransi bisa diisi.
Apabila resume medis atau asuransi sudah lengkap diisi oleh dokter yang merawat,
petugas rekam medis memfotocopy resume medis atau asuransi tersebut untuk dijadikan
arsip pada berkas rekam medis dan aslinya ditaruh di dalam amplop resume medis atau
asuransi di ruang rekam medis. Petugas rekam medis menghubungi pasien/pemohon untuk

43 /5 5
menginformasikan bahwa permintaan resume medis atau klaim asuransinya sudah selesai
diisi oleh dokter dan dapat diambil di bagian rekam medis RS BaliMed Karangasem. Pada
saat pengambilan, pasien atau petugas asuransi yang mengambil harus menulis nama,
tandatangan dan tanggal pengambilan pada buku permintaan resume medis dan asuransi.

2. Pengurusan surat Kematian

Pengurusan surat Kematian merupakan suatu kegiatan pengeluaran surat kematian
bagi pasien yang meninggal di Rumah Sakit BaliMed Karangasem.
Petugas Filling menyerahkan form kematian (4 rangkap) kepada unit terkait Petugas
menerima telepon dari unit terkait apabila ada pasien meninggal untuk meminta nomor surat
kematian. Petugas filling memberikan nomor surat sesuai yang ditentukan rumah sakit
Petugas filling mencatat data pasien meninggal dari unit terkait untuk dicatat kembali di buku
sensus kematian dan memberikan nomor surat kematian Setelah les dikembalikan petugas
filling menyerahkan les tersebut pada petugas assembling untuk ditata kembali kemudian
setelah les lengkap petugas filling menyimpan les pada locker pasien meninggal (+)

3. Surat keterangan kelahiran

Pengurusan surat keterangan kelahiran merupakan suatu kegiatan pengeluaran surat
keterangan lahir bagi pasien yang melahirkan di Rumah Sakit BaliMed Karangasem.
Petugas mengambil formulir SKK di ruang VK dan mengisi buku ekspedisi pengambilan SKK
di ruang VK Petugas memastikan SKK sudah diisi tanda tangan dokter dan mengecek
kelengkapan isi isi formulir SKK di computer serta mencatat di buku ekspedisi SKK Petugas
mengecek kebenaran data di SKK tersebut ke keluarga pasien serta meminta tanda tangan
keluarga pasien tersebut. Bila data SKK sudah benar maka petugas mencetak SKK tersebut
dan membubuhkan stempel Rumah Sakit di SKK tersebut. Petugas memfotokopy SKK
tersebut untuk disimpan sebagi arsip RM pasien. Petugas menyerahkan lembar SKK
tersebut ke ruang bayi dan mengisi kelengkapan di buku ekspedisi SKK ruang bayi. Apabila
ada perubahan data SKK , maka yang bersangkutan harus membawa SKK asli dan
membawa data yang benar untuk SKK yang baru. Dan mengisi surat pernyataan perubahan
SKK. Apabila ada permintaan SKK ulang (dihilangkan ). Yang bersangkutan wajib membawa
surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

4. Pengurusan visum
Pengurusan visum merupakan kegiatan permintaan bukti medis dari pihak kepolisian apabila
pasien mengalami penganiayaan,kekerasan, dan criminal
Petugas menerima permintaan visum dari pihak kepolisian Petugas meneliti formulir
permintaan visum, menulis tanggal, jam penerimaan, nama petugas penerima, nomor
visum dan identitaspemohon visum ( kopy tanda pengenal polisi ) Petugas meminta
nomor tlp yang bisa dihubungi kemudian menjelaskan waktu pembuatan visum tersebut.
Petugas menghubungi dokter yang merawat pasien untuk pembuatan visum Apabila
dokter yang bersangkutan tidak ada maka pengurusan visum diisi MOD Apabila visum
sudah selesai maka petugas menghubungi polisi untuk pengambilan visum. Jika polisi
yang mengajukan visum sudah datang untuk mengambil hasil visum maka petugas

44 /5 5
 meminta surat pengambilan visum atau tanda pengenal polisi tersebut. Petugas mencatat
dalam buku ekspedisi : No visum, nama dan RM pasien, identitas polisi, tanggal
pengambilan dan tanda tangan pemberi dan penerima visum tersebut

BAB V
LOGISTIK

Saat ini semua pengadaan barang- barang di unit Rekam Medis melalui divisi
pengadaan dan mengambil di unit logistik. Di unit Rekam Medis sendiri melakukan
pencatatan barang- barang inventaris yang ada dan dilaporkan ke unit logistik. Apabila ada
kerusakan barang barang di unit Rekam Medis maka akan dilaporkan ke unit Logistik.

45 /5 5
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan atau perawatan pasien lebih aman.

Sistem tersebut meliputi :

a. Asesment resiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya kesalahan pada pasien yang disebabkan oleh :

a. Kesalahan akibat salah nomor rekam medis

b. Kesalahan pencatatan dan penulisan data pasien

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
e. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
f. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) / ADVERSE EVENT :

46 /5 5
 Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah / Unpreventable Adverse Event :

Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :

a. Karena keberuntungan
b. Karena pencegahan
c. Karena peringanan

KESALAHAN MEDIS / Medical Errors:

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN SENTINEL / Sentinel Event :

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi
pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Pelayanan penyelenggaraan Rekam Medis sesuai dengan standar operating

prosedur untuk menjaga keselamatan pasien seperti : salah nomor rekam medis, salah
nama pasien, salah pencatatan data pasien dan tidak mengisi tanda tangan pada
formulir- formulir penting dalam pelayanan kepada pasien.

47 /5 5
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumahsakit dan fasilitas medis
lainnya perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang
ada di rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan kesehatan
kerja disana perlu dilaksanakan, seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit
infeksi maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat pelindung diri
dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah
sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga concern keselamatan dan
hak-hak pasien, yang masuk kedalam program patient safety.

Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan

kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber
best practices yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the
Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the US Environmental
Protection Agency (EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah
petugas medis. Dari laporan yang dibuat oleh The National Safety Council (NSC), 41%
petugas medis mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit akibat kerja dan
injury, dan angka ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor industri lainnya. Survei
yangdilakukan terhadap 165 laboratorium klinis di Minnesota memperlihatkan bahwa
injury yang terbanyak adalah needle sticks injury (63%) diikuti oleh kejadian lain seperti
luka dan tergores (21%). Selain itu pekerja di rumah sakit sering mengalami stres, yang
merupakan faktor predisposisi untuk mendapatkan kecelakaan. Ketegangan otot dan
keseleo merupakan representasi dari low back injury yang banyak didapatkan
dikalangan petugas rumah sakit.systems.

Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat keinginan

untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak
dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui
Kewaspadaan Umum atau Universal Precaution yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi
nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi Petugas Kesehatan.

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak
langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya

48 /5 5
 mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga
kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.

B. Tujuan
a. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
b. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai
resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip
Universal Precaution.

C. Tindakan Yang Beresiko Terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
4. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
5. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja

adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi
peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :

a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan dan masker

E. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) Lengkap

Kebijakan Penggunaan Pelindung Wajah (Masker, Goggle, Visor) :

1. Pakai pelindung wajah untuk melindungi konjungtiva, mukus membran mata, hidung,
mulut selama melaksanakan prosedur dan aktifitas perawatan pasien yang berisiko
terjadi cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi.
2. Pilih masker sesuai tindakan yang akan dikerjakan, masker bedah/medik dapat
dipakai untuk mencegah transmisi melalui droplet saat kontak erat (<3 m) dari pasien
saat batuk/bersin, masker N95 dipakai untuk mencegah transmisi melalui Airborne
(udara) seperti : TBC, cacar air/varicella.
3. Pakai masker selama tindakan yang menimbulkan aerosol walaupun pada pasien
tidak diduga infeksi.

49 /5 5
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit.

Adapun indikator mutu pelayanan Rekam Medis secara rinci ditampilkan pada table berikut:

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medis pada unit rawat jalan

NAMA INDIKATOR : Angka ketidaklengkapan Rekam Medis rawat jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis merupakan bukti dokumentasi semua

pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan hukum/legal

DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien unit

rawat jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas pasien, waktu pelayanan diberikan, data klinis

( anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi dan tindakan ), tanda tangan dokter dan
nama dokter.
Eksklusi : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang direncanakan.
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medis di unit rawat jalan yang tidak lengkap
dalam periode waktu tertentu.

50 /5 5
PENYEBUT (Denominator): Seluruh rekam medis di unit rawat jalan pada periode waktu
yang sama

STANDARD :

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis rawat inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak lengkapan Rekam Medis rawat inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya

pelayanan di rumah sakit.

DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medis pasien unit
rawat inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas pasien, data perjalanan penyakit ( anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi dan tindakan yang dilengkapi inform consent dan
laporan ), tanda tangan dokter dan nama dokter, ringkasan
pulang dan keperawatan, ICD dan kode peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan administrasi dan keuangan, lembar
pemantauan dan resep
TIPE INDIKATOR : Rate Based

51 /5 5
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam periode waktu
tertentu.
PENYEBUT (Denominator): Seluruh rekam medis pada periode waktu yang sama

STANDARD :

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medis

NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan pengembalian rekam medis

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medis yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, study kasus, laporan
kematian dan aspek legal.

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian berkas yang dikembalikan ke bagian rekam

medis lebih dari 1 x 24 jam

KRITERIA :

Inklusi :
Eksklusi :
TIPE INDIKATOR : Rate Based

52 /5 5
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam
setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator): Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5 %

KETERANGAN :

53 /5 5
 BAB IX

PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini disusun agar dapat dipergunakan
sebagai acuan dalam pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit BaliMd. SPO untuk
pelaksanaan pelayanan Rekam Medis dilampirkan terpisah dari buku pedoman ini.

54 /5 5