Amnesti Pajak - Template Excel v.22 (Otomatis) - Febriyanti

PERNYATAAN KE 1
NPWP 141061853326000
NAMA Lanjutkan FEBRIYANTI
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA LAMPUNG BARAT
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA DAGANG SEMBAKO
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE 081369133828
ALAMAT EMAIL febriyantiliwa@gmail.com
UMKM YA / TIDAK YA
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA) 47112
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK Kalau Penandatangan Beda
TIDAK
NAMA KONSULTAN Baru Diganti -
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0.50%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%
JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN FEBRIYANTI
NPWP 141061853326000
ALAMAT LAMPUNG BARAT
KOTA SURAT DIBUAT LAMPUNG BARAT

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kotabumi
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Ahmad Akuan No. 337 Kotabumi
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Lampung Utara
141061853326000 Sip
FEBRIYANTI Sip
Sip
Sip
LAMPUNG BARAT Sip
Sip
DAGANG SEMBAKO Sip
Sip
081369133828 Sip
febriyantiliwa@gmail.com Sip
- Sip
Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi

FEBRIYANTI Sip
141061853326000 Sip
LAMPUNG BARAT Sip
LAMPUNG BARAT
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kotabumi
Jl. Ahmad Akuan No. 337 Kotabumi
Lampung Utara
SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK
FORMULIR
PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA KETIGA
PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK

:
:
1
F
4
E B
1 0 6
R I Y A
1 8 5
N T I
3 3 2 6 0
###
###
###
0 0
###
###
###
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :
NOMOR PASPOR :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : L A M P U N G B A R A T
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

A. IDENTITAS
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N G S E M B A K O

NO. TELEPON/FAKSIMILI :
NO. HP : 0 8 1 3 6 9 1 3 3 8 2 8
EMAIL : f e b r i y a n t i l i w a @ g m a i l . c o m
UMKM : YA TIDAK KLU : 4 7 1 1 2
PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : -
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK
NAMA KONSULTAN PAJAK : -

URAIAN NILAI (Rp)
TAHUNAN
B. SPT
NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 1,234,500,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]
2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

BELUM PERNAH DILAPORKAN
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

C. HARTA BERSIH YANG
2 1,735,000,000
DALAM SPT
3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 0
4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 0
5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 5a 1,735,000,000
DALAM NEGERI (2 + 3)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 0
6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA
a. 6a 0
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0
7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI
a. 7a 1,735,000,000
DALAM NEGERI (5a - 6a)
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 0
8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a 8,675,000
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b 0
(Tarif* x 7b)
c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 8,675,000
YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9 8,675,000
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :
NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : F E B R I Y A N T I
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 1 4 1 0 6 1 8 5 3 3 2 6 0 0 0
NAMA WP : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2009 275,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 BPKB 8517756 1 Unit HINO
2 043 MOBIL 2013 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI 0 BPKB K-02950633 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
3 043 MOBIL 2012 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT LIEVIA CAROLINE 0 BPKB I-08204575 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
4 043 MOBIL 2012 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 BPKB J-00958887 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
5 043 MOBIL 2014 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 STNK BE 9138 MB 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
TANAH ATAU LAHAN
6 UNTUK USAHA
063 (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT,
2003 DAN SEJENISNYA) 4,500,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 SHM AD 709526 10,500 M2 KEBUN KELAPA
8 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 2002 165,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 SHM AQ 433668 195 M2 RUMAH
9 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 2011 50,000,000 IDN LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI 0 SHM AQ 405199 455 M2 RUKO
10 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 2014 30,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 SHM AT 642188 125 M2 RUKO
11 062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2002 - IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 SHM AO683816 195 M2 RUKO
SUBTOTAL (A.1) 1,484,500,000
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN KETERANGAN
(RUPIAH) UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 KEUANGAN
101 BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2011 DAN SEJENISNYA) 300,000,000 BRI LIWA BANK BRI 0 - - - -
0 0 - 0 0 0 0 - - - -
SUBTOTAL (A.2) 300,000,000

TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) 1,184,500,000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2011 225,000,000 IDN LAMPUNG BARAT STEFANI - BPKB H-06397303 1 UNIT TOYOTA FORTUNER
2 043 MOBIL 2009 100,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - BPKB F-6493107 1 UNIT MITSUBISHI COLT DIESEL
TANAH ATAU LAHAN
3 UNTUK USAHA
1997 DAN SEJENISNYA) 75,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - AJB 593/351 Akte-is/1997 1,297 m2 KEBUN KELAPA
TANAH ATAU LAHAN
4 UNTUK USAHA
2003 DAN SEJENISNYA) 25,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - AJB 122/LW/J/2003 546 M2 KEBUN KELAPA
5 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 2002 300,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - SHM AO 683812 175 M2 RUMAH WARISAN
6 062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2011 750,000,000 IDN LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI - SHM AQ 405199 455 M2 RUKO
7 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 2003 250,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - SHM AT 642188 125 M2 RUKO
8 061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 1997 10,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN 0 AJB 593/37/AKTE-PS/XII/97 117 M2 RUMAH
SUBTOTAL (B.1) 1,735,000,000
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN KETERANGAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
WP Orang Pribadi)
NPWP : 14.106.185.3-326.000
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0
SUBTOTAL (B.2) -
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 1,735,000,000

NPWP : 14.106.185.3-326.000
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUBTOTAL (C.1) -
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0
SUBTOTAL (C.2) -
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) -
D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN JUMLAH/ SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUBTOTAL (D.1) -
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0
SUBTOTAL (D.2) -
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) -

NPWP : 14.106.185.3-326.000
E. NILAI HARTA BERSIH
TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 3,219,500,000
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NPWP : 14.106.185.3-326.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2009 275,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN BPKB 8517756 1 Unit HINO
2 043 MOBIL 2013 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI BPKB K-02950633 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
3 043 MOBIL 2012 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT LIEVIA CAROLINE BPKB I-08204575 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
4 043 MOBIL 2012 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN BPKB J-00958887 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
5 043 MOBIL 2014 240,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN STNK BE 9138 MB 1 Unit MITSUBISHI COLT DIESEL
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN
6 063 PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, 2003 4,500,000 LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN SHM AD 709526 10,500 M2 KEBUN KELAPA
DAN SEJENISNYA) IDN
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN
7 063 PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, 2012 50,000,000 LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI SHM BK 997114 8,809 M2 KEBUN KELAPA
DAN SEJENISNYA) IDN
8 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT 2002 165,000,000 LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN SHM AQ 433668 195 M2 RUMAH
TINGGAL IDN
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT
9 061 TINGGAL 2011 50,000,000 LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI SHM AQ 405199 455 M2 RUKO
IDN
10 061 TINGGAL 2014 30,000,000 LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN SHM AT 642188 125 M2 RUKO
IDN
11 062 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2002 0 LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN SHM AO683816 195 M2 RUKO
IDN
1,534,500,000
NPWP : 14.106.185.3-326.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, 2011 300,000,000 BRI LIWA BANK BRI - - - -
LEASING KENDARAAN
BERMOTOR, DAN SEJENISNYA) - - - -
300,000,000
NPWP : 14.106.185.3-326.000
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI NOMINAL/ NILAI
KODE
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 043 MOBIL 2011 225,000,000 IDN LAMPUNG BARAT STEFANI - BPKB H-06397303 1 UNIT TOYOTA FORTUNER
2 043 MOBIL 2009 100,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - BPKB F-6493107 1 UNIT MITSUBISHI COLT DIESEL
TANAH ATAU LAHAN UNTUK

3 063 USAHA (LAHAN PERTANIAN, 1997 75,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - AJB 593/351 Akte-is/1997 1,297 m2 KEBUN KELAPA
PERKEBUNAN, PERIKANAN
DARAT, DAN SEJENISNYA)
TANAH ATAU LAHAN UNTUK

USAHA (LAHAN PERTANIAN,
4 063 PERKEBUNAN, PERIKANAN 2003 25,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - AJB 122/LW/J/2003 546 M2 KEBUN KELAPA
DARAT, DAN SEJENISNYA)
5 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 2002 300,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - SHM AO 683812 175 M2 RUMAH WARISAN
TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
6 062 TEMPAT USAHA 2011 750,000,000 IDN LAMPUNG BARAT FEBRIYANTI - SHM AQ 405199 455 M2 RUKO
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

7 061 TEMPAT TINGGAL 2003 250,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN - SHM AT 642188 125 M2 RUKO
8 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 1997 10,000,000 IDN LAMPUNG BARAT EDDY DARMAWAN AJB 593/37/AKTE-PS/XII/97 117 M2 RUMAH
TEMPAT TINGGAL
1,735,000,000
NPWP : 14.106.185.3-326.000
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NPWP : 14.106.185.3-326.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0
NPWP : 14.106.185.3-326.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG 50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
NPWP : 14.106.185.3-326.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
0 0
NPWP : 14.106.185.3-326.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
0
A. TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)
B. TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)
C. TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2)
D. TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2)
E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1)
+ SUBTOTAL (D.1)
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D

1,234,500,000
1,735,000,000
NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
3,269,500,000
2,969,500,000
LAMPIRAN HARTA UTANG DAN NEGARA
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NE
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM L
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENIS
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PPh
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
N HARTA UTANG DAN NEGARA
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA

011 10 1 Aruba ABW
012 8 2 Aruba ABW
013 4 3 Afghanistan AFG
014 8 4 Angola AGO
019 18 5 Anguilla AIA
021 7 6 Anguilla AIA
022 16 7 land Islands ALA
023 16 8 Albania ALB
029 15 9 Andorra AND
031 38 10 United Arab Emirates (the) ARE
034 96 13 Argentina ARG
035 19 14 Armenia ARM
036 9 15 American Samoa ASM
037 60 16 Antarctica ATA
038 67 17 French Southern Territories (the) ATF
039 17 18 Antigua and Barbuda ATG
041 6 19 Australia AUS
042 12 20 Austria AUT
043 5 21 Azerbaijan AZE
049 25 22 Burundi BDI
051 94 23 Belgium BEL
052 47 24 Benin BEN
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
055 30 27 Burkina Faso BFA
059 22 28 Bangladesh BGD
061 38 29 Bulgaria BGR
062 36 30 Bahrain BHR
063 91 31 Bahamas (the) BHS
069 28 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 5 33 Saint Barthlemy BLM
072 7 34 Belarus BLR
073 12 35 Belize BLZ
079 28 36 Bermuda BMU
101 89 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
102 12 38 Brazil BRA
103 93 39 Barbados BRB
104 13 40 Brunei Darussalam BRN
0 41 Bhutan BTN
0 42 Bouvet Island BVT
0 43 Botswana BWA
0 44 Central African Republic (the) CAF
0 45 Canada CAN
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
0 47 Switzerland CHE
0 48 Chile CHL
0 49 China CHN
0 50 Cte d'Ivoire CIV
0 51 Cte d'Ivoire CIV
0 52 Cameroon CMR
0 53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
0 54 Congo (the) COG
0 55 Cook Islands (the) COK
0 56 Colombia COL
0 57 Comoros (the) COM
0 58 Cabo Verde CPV
0 59 Costa Rica CRI
0 60 Cuba CUB
0 61 Curaao CUW
0 62 Curaao CUW
0 63 Christmas Island CXR
0 64 Cayman Islands (the) CYM
0 65 Germany DEU
0 66 Djibouti DJI
0 67 Dominica DMA
0 68 Denmark DNK
0 69 Dominican Republic (the) DOM
0 70 Algeria DZA
0 71 Ecuador ECU
0 72 Egypt EGY
0 73 Eritrea ERI
0 74 Western Sahara* ESH
0 75 Western Sahara* ESH
0 76 Spain ESP
0 77 Spain ESP
0 78 Estonia EST
0 79 Ethiopia ETH
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
0 81 France FRA
0 82 Faroe Islands (the) FRO
0 83 Micronesia (Federated States of) FSM
0 84 Gabon GAB
0 85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
0 86 Georgia GEO
0 87 Guernsey GGY
0 88 Ghana GHA
0 89 Gibraltar GIB
0 90 Guinea GIN
0 91 Guadeloupe GLP
0 92 Gambia (the) GMB
0 93 Guinea-Bissau GNB
0 94 Guinea-Bissau GNB
0 95 Greece GRC
0 96 Grenada GRD
0 97 Greenland GRL
0 98 Guatemala GTM
0 99 French Guiana GUF
0 100 Guam GUM
0 101 Guyana GUY
0 102 Hong Kong HKG
0 103 Heard Island and McDonald Islands HMD
0 104 Honduras HND
0 105 Croatia HRV
0 106 Haiti HTI
0 107 Hungary HUN
0 108 Indonesia IDN
0 109 India IND
0 110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
0 111 Ireland IRL
0 112 Iran (Islamic Republic of) IRN
0 113 Iraq IRQ
0 114 Iceland ISL
0 115 Israel ISR
0 116 Italy ITA
0 117 Jamaica JAM
0 118 Jordan JOR
0 119 Japan JPN
0 120 Kazakhstan KAZ
0 121 Kenya KEN
0 122 Kyrgyzstan KGZ
0 123 Cambodia KHM
0 124 Saint Kitts and Nevis KNA
0 125 Korea (the Republic of) KOR
0 126 Korea (the Republic of) KOR
0 127 Kuwait KWT
0 128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
0 129 Lebanon LBN
0 130 Liberia LBR
0 131 Libya LBY
0 132 Saint Lucia LCA
0 133 Liechtenstein LIE
0 134 Lesotho LSO
0 135 Lithuania LTU
0 136 Luxembourg LUX
0 137 Latvia LVA
0 138 Macao MAC
0 139 Saint Martin (French part) MAF
0 140 Morocco MAR
0 141 Monaco MCO
0 142 Moldova (the Republic of) MDA
0 143 Madagascar MDG
0 144 Maldives MDV
0 145 Mexico MEX
0 146 Marshall Islands (the) MHL
0 147 Mali MLI
0 148 Malta MLT
0 149 Montenegro MNE
0 150 Mongolia MNG
0 151 Northern Mariana Islands (the) MNP
0 152 Mozambique MOZ
0 153 Mauritania MRT
0 154 Montserrat MSR
0 155 Martinique MTQ
0 156 Mauritius MUS
0 157 Malawi MWI
0 158 Malaysia MYS
0 159 Namibia NAM
0 160 New Caledonia NCL
0 161 Niger (the) NER
0 162 Norfolk Island NFK
0 163 Nigeria NGA
0 164 Nicaragua NIC
0 165 Niue NIU
0 166 Netherlands (the) NLD
0 167 Norway NOR
0 168 Nepal NPL
0 169 Nauru NRU
0 170 New Zealand NZL
0 171 Oman OMN
0 172 Pakistan PAK
0 173 Panama PAN
0 174 Pitcairn PCN
0 175 Peru PER
0 176 Philippines (the) PHL
0 177 Palau PLW
0 178 Papua New Guinea PNG
0 179 Poland POL
0 180 Puerto Rico PRI
0 181 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 182 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 183 Portugal PRT
0 184 Paraguay PRY
0 185 French Polynesia PYF
0 186 Qatar QAT
0 187 Runion REU
0 188 Romania ROU
0 189 Russian Federation (the) RUS
0 190 Rwanda RWA
0 191 Saudi Arabia SAU
0 192 Sudan (the) SDN
0 193 Senegal SEN
0 194 Singapore SGP
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
0 196 Svalbard and Jan Mayen SJM
0 197 Sierra Leone SLE
0 198 El Salvador SLV
0 199 San Marino SMR
0 200 Somalia SOM
0 201 Saint Pierre and Miquelon SPM
0 202 Serbia SRB
0 203 South Sudan SSD
0 204 Sao Tome and Principe STP
0 205 Suriname SUR
0 206 Slovakia SVK
0 207 Slovenia SVN
0 208 Sweden SWE
0 209 Swaziland SWZ
0 210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
0 211 Seychelles SYC
0 212 Syrian Arab Republic SYR
0 213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
0 214 Chad TCD
0 215 Togo TGO
0 216 Thailand THA
0 217 Tajikistan TJK
0 218 Tokelau TKL
0 219 Turkmenistan TKM
0 220 Timor-Leste TLS
0 221 Tonga TON
0 222 Trinidad and Tobago TTO
0 223 Trinidad and Tobago TTO
0 224 Tunisia TUN
0 225 Turkey TUR
0 226 Tuvalu TUV
0 227 Uganda UGA
0 228 Ukraine UKR
0 229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 231 Uruguay URY
0 232 United States of America (the) USA
0 233 United States of America (the) USA
0 234 Uzbekistan UZB
0 235 Holy See (the) VAT
0 236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
0 238 Virgin Islands (British) VGB
0 239 Virgin Islands (U.S.) VIR
0 240 Viet Nam VNM
0 241 Viet Nam VNM
0 242 Vanuatu VUT
0 243 Vanuatu VUT
0 244 Wallis and Futuna WLF
0 245 Yemen YEM
0 246 South Africa ZAF
0 247 Zambia ZMB
0 248 Zimbabwe ZWE
14 249 Zimbabwe ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA
DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Wajib Pajak : FEBRIYANTI

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Alamat : LAMPUNG BARAT
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 t
Pengampunan Pajak.
2.
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang te
saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di
negeri ke luar negeri sebesar Rp 1735000000....,- dengan rincian sebagai berikut :
Nilai (Dalam
Kode
No. Nama Harta Mata Uang
Harta
Asing)
1 043 MOBIL -
2 043 MOBIL ATAU LAHAN UNTUK USAHA
TANAH -
3 063 (LAHAN ATAU
TANAH PERTANIAN,
LAHAN PERKEBUNAN,
UNTUK USAHA -
4 063 PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
(LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, -
PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
5 061 -
TINGGAL
6 062 -
USAHA
7 061 -
TINGGAL
8 061 -
TINGGAL
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TOTAL -
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksa
LAMPUNG BARAT. 10 August 201

Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
N YANG TELAH BERADA DI
KE LUAR WILAYAH NEGARA
dalam hal Wajib Pajak Badan):
rta untuk Pengampunan Pajak

Nomor 11 Tahun 2016 tentang
pada Undang-Undang tersebut,

rta yang telah berada di dalam
an sebagai berikut :
Nilai (Rp)
Rp 225,000,000
Rp 100,000,000
Rp 75,000,000
Rp 25,000,000
Rp 300,000,000
Rp 750,000,000
Rp 250,000,000
Rp 10,000,000
Rp 1,735,000,000
nya dan akan saya laksanakan
G BARAT. 10 August 2017

jak/ Wakil
4.106.185.3-326.000
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
NIK : 0
Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEPEMILLIKAN HARTA
NPWP : 14.106.185.3-326.000
TAHUN NILAI YANG DILAPORKAN
NO KODE HARTA NAMA HARTA LOKASI HARTA
PEROLEHAN (RUPIAH/MATA UANG ASING) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.A) (6) (7) (8) (9)
TOTAL 0
MASI KEPEMILIKAN HARTA
JUMLAH/
NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
KUANTITAS
(10) (11) (12) (13)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
NIK : 0
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama :..
NPWP :..
NIK :..
Alamat :
...
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta
Nominee dari segala akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang
lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
LAMPIRAN SURAT
NAMA W
NPWP : 14.1
TAHUN NILAI YANG DILAPORKAN

NO KODE HARTA NAMA HARTA LOKASI HARTA
PEROLEHAN (RUPIAH/MATA UANG ASING)
NEGARA
(1) (2) (3) (4) (5.A) (6)
TOTAL
AMPIRAN SURAT PENGAKUAN NOMINEE
NPWP : 14.106.185.3-326.000
KASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN
ALAMAT KUANTITAS
(7) (8) (9) (10) (11)
SATUAN KETERANGAN
(12) (13)
SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)
Nama : FEBRIYANTI
NIK : 0
NPWP : 14.106.185.3-326.000
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
......... bulan ......... tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan
harta tersebut saya melakukan transaksi sebesar .............. dibuktikan dengan dokumen
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ...........
.... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
manapun. Kemudian ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal .......
bulan ....... tahun........

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
lan*) harta
ari ...... tanggal
Atas perolehan
gan dokumen
........ ...........
an dari Pihak
. tanggal .......
AT. 10 August 2017

SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang
Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 27000000.... pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1. Januari Rp 1,000,000.00
2. Februari Rp 2,000,000.00
3. Maret Rp 3,000,000.00
4. April Rp 2,000,000.00
5. Mei Rp 2,000,000.00
6. Juni Rp 1,000,000.00
7. Juli Rp 3,000,000.00
8. Agustus Rp 5,000,000.00
9. September Rp 4,000,000.00
10. Oktober Rp 2,000,000.00
11. November Rp 1,000,000.00
12. Desember Rp 1,000,000.00
TOTAL Rp 27,000,000.00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
am hal Wajib
mpunan Pajak
11 tentang
... pada tahun
1,000,000.00
2,000,000.00
3,000,000.00
2,000,000.00
2,000,000.00
1,000,000.00
3,000,000.00
5,000,000.00
4,000,000.00
2,000,000.00
1,000,000.00
1,000,000.00
27,000,000.00
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTA TAMBAHAN

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai denga
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ter
menyatakan kesanggupan untuk mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam neger
menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar Rp ....,- dengan rincian ha
berikut :
Kode Nilai (Dalam Mata

No Nama Harta Nilai (Rp
Harta Uang Asing)
1 Rp
2 Rp
dst Rp
TOTAL $ - Rp
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatu
Indonesia dalam jangka waktu paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan;
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (e
selama 3 (tiga) tahun sejak pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksana
seksama.
LAMPUNG BARAT. 10 Au
Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
ajib Pajak Badan):
Pajak sesuai dengan ketentuan

nan Pajak.
Undang-Undang tersebut, saya

negeri ke dalam negeri dan untuk
- dengan rincian harta sebagai
Nilai (Rp)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
ayah Negara Kesatuan Republik

n dalam bentuk:
Tambahan setiap 6 (enam) bulan

akan saya laksanakan dengan
MPUNG BARAT. 10 August 2017
P. 14.106.185.3-326.000
SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

NPWP : 14.106.185.3-326.000
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bad

NPWP : 14.106.185.3-326.000
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, denga
menyatakan bahwa saya telah mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/a
Tagihan Pajak yang didalamnya terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS

STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:

STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terseb
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemuk
pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan pe
yang berlaku.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
TAU PENGAJUAN
lam hal Wajib Pajak Badan):
mpunan Pajak, dengan ini saya
Ketetapan Pajak dan/atau Surat

as:
atas permohonan tersebut.

kemudian hari ditemukan bahwa
ai dengan peraturan perundangan
AT. 10 August 2017

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN/ATAU
PENGAJUAN UPAYA HUKUM
Nomor : . (1)
Lampiran : . (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kotabumi
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
Jabatan : .
Nomor Telepon : .
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil
dari Wajib Pajak
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:
a. Nomor dan tanggal BPS : ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BPS : ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi s
Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang
Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kam
dapat disetujui.
LAMPUNG BARAT. 10 August

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
Tembusan: FEBRIYANTI
1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 14.106.185.3-326.000
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatan
dilampiri Surat Kuasa Khusus
HONAN DAN/ATAU
Kuasa
h untuk memenuhi syarat penyampaian

ang ada pada Undang-Undang Nomor 11
n upaya hukum kami sampaikan untuk
G BARAT. 10 August 2017

106.185.3-326.000
an keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus

Yth. Direktur Jenderal Pajak LAMPUNG BARAT. 10 August 2017
Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar
Atau Tidak Seharusnya Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau yang tidak seharusnya dikembalikan
atas ......... ........ .......... .......... ....... ......... ..(5)
berdasarkan ..... ......... .......... .......... ........... ........... ......... .........(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
T. 10 August 2017
urang Dibayar
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
...... ..(5)
un. Atas bantuan
AT. 10 August 2017

[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan

Nomor : ......... -2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan
Yth. Direktur Jenderal Pajak

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................
bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:
Nama : FEBRIYANTI
NPWP : 14.106.185.3-326.000
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang
tidak atau kurang dibayar atau tidak seharusnya dikembalikan
atas ....................................................... (7)
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
T. 10 August 2017
ang Dibayar Atau
mpunan Pajak,
ah pajak yang
dikembalikan
(7)
anapun.
AT. 10 August 2017

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kotabumi
Lampung Utara
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 14.106.185.3-326.000
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor(6) tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta : :.................................(8)
NOP :.(9)
Alamat :.(10)
Atas Nama :.(11)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini
dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang
telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
Pengampunan
ak Penghasilan
asarkan Surat
, bersama ini
tahun terakhir
amakan; dan
namakan yang
AT. 10 August 2017

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Kotabumi
Lampung Utara
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

Pajak, dengan ini:

NPWP : 14.106.185.3-326.000
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan
Pengampunan Pajak Nomor..(6) tanggal...(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham :..(8)

Jumlah/Kuantitas :..(9)
Atas Nama :..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya;
dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
Pengampunan
ak Penghasilan
t Keterangan
kumen sebagai
an sahamnya;
LAPORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN
NPWP : 14.106.185.3-326.000
LAMPIRAN : LAMPUNG BARAT
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH JENIS INVESTASI NILAI
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SUBTOTAL

TANGGAL MULAI
KETERANGAN
INVESTASI
10 11

Wajib Pajak/
Meterai
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONE
NPWP : 14.106.185.3-326.000
LAMPIRAN : LAMPUNG BARAT
PERIODE :
TAHUN KE :
NILAI HARTA YANG

TAHUN LOKASI HARTA
KODE DIALIHKAN KE
NO NAMA HARTA PEROLEH JENIS INVESTASI NILAI
HARTA DALAM NEGERI
AN
NEGARA ALAMAT (RUPIAH)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SUBTOTAL

N REPUBLIK INDONESIA
TANGGAL MULAI
KETERANGAN
INVESTASI
10 11

Wajib Pajak/
Meterai
FEBRIYANTI
NPWP. 14.106.185.3-326.000

Amnesti Pajak - Template Excel v.22 (Otomatis) - Febriyanti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Amnesti Pajak - Template Excel v.22 (Otomatis) - Febriyanti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN KE 1

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

KOTA SURAT DIBUAT LAMPUNG BARAT

Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : L A M P U N G B A R A T

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D A G A N G S E M B A K O

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK : -

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 8,675,000

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

SUBTOTAL (A.2) 300,000,000

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 1,735,000,000

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) -

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) -

KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TANAH ATAU LAHAN UNTUK

TANAH ATAU LAHAN UNTUK

TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

B. TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)

C. TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2)

D. TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2)

E. NILAI HARTA BERSIH

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : FEBRIYANTI

Nama Wajib Pajak : FEBRIYANTI

Dengan ini menyatakan bahwa:

LAMPUNG BARAT. 10 August 201

dalam hal Wajib Pajak Badan):

rta untuk Pengampunan Pajak

pada Undang-Undang tersebut,

nya dan akan saya laksanakan

G BARAT. 10 August 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

LAMPUNG BARAT. 10 August 2017

Meterai Rp. 6000

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

LAMPUNG BARAT. 10 August 2017

Meterai Rp. 6000

TAHUN NILAI YANG DILAPORKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Penjualan*) harta