FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA KK : ____________________________________
ALAMAT : _______________________No___________
RT____________RW______KEL__________

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar
2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis.
4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.

A. KOMPOSISI KELUARGA

Hub. Tingkat Agama

No Nama Umur L/P Pekerjaan Ket.
Dgn KK Pendidikan

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________

2. Penyebab kematian _________________________________________________
3. Umur ____________________________________________________________

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( ) 30-35 tahun
( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik ( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL)

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester III)
( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) < 3 kali dan tanpa selingan
( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG)
( ) dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan ___________________________
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
( ) jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT :
( ) 1 kali ( ) 2 kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
 11. Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _____________

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan :
( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera
setelah melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) ___________
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)
Penjelasan
N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah
K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau)

TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita :

( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila tidak, apa alasannya :
( ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak tahu
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan :
( ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak
4. Bagaimana kondisi Balita saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya _______________________
6. Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ______________

Nama Anak Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket.

No.
B D D D P P P P C H H H -TL
C P P P O O O O A E E E -BL
G T T T L L L L M P P P -L
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :

( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?,
sebutkan____________________

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)

1. Apakah anak remaja sekolah ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ____________________________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah __________________________________
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ____________________________

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya__________________
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
( )1 ( )2 ( )>2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir :
( ) pernah ( ) tidak
4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya_____________________________
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya ______________________
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ______________________
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Minum obat warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari __________________________________________
9. Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan ______________
( ) ya, alasannya ______________________________________________________
( ) Tidak, alasannya ___________________________________________________

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif

L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipoting
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
( ) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)
( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan
( ) dibuang ke sungai
 5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC :
( ) Septik tank ( ) Got ( ) Sungai ( ) lain-lain, sebutkan_________
6. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum)
( ) PAM Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik
7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen:
( ) Ya ( ) Tidak
8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank :
( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-10 meter ( ) >10 meter
9. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan
( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau ( ) lain-lain jelaskan _____________
10. Kebiasaan keluarga mandi :
( ) < 2 kali ( ) > 2 kali
11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
( ) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama
12. Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air :
( ) < Seminggu ( ) 1 minggu sekali ( ) > seminggu
13. Bagaimana kondisi lantai WC :
( ) Licin ( ) Tidak licin
14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
( ) Ya, ditutup ( ) Tidak
15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
16. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah :
( ) Terang ( ) Kurang terang ( ) Tidak terang
17. Bagaimana kondisi penataan rumah :
( ) Rapi ( ) Berantakan
18. Bagaimana kebersihan rumah :
( ) bersih ( ) Tidak bersih
19. Bagaimana kondisi lantai rumah :
( ) licin ( ) tidak licin
20. Tipe rumah :
( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) Papan ( ) gribik
21. Lantai rumah :
( ) semen ( ) tanah ( ) lain-lain, sebutkan _____________________
 22. Atap rumah :
( ) Seng ( ) Genting ( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan _________
23. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
( ) Ya ( ) Tidak, ( ) bila ada sebutkan _____________________________
24. Pemanfaatan pekarangan rumah ___________________________________________
( ) Ya ( ) Tidak ( ) bila ada sebutkan, _____________________________

Daftar Kesenjangan
Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, kemudian
dikelompokkan, dibuat perkiraan awal kesenjangan masalah antara kondisi kesehatan ideal
dengan yang ditemui di lapangan. misalnya : pada data ditemukan bahwa sedikit sekali anak
balita yang diimunisasi lengkap, sedikit sekali ibu-ibu PUS yang menjadi akseptor KB aktif.
maka kesenjangan yang ditemukan adalah :
1. Masih rendahnya Balita yang mendapat imunisasi lengkap
2. Masih rendahnya PUS yang menjadi akseptor KB aktif, dan lain-lain.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, kemudian
dikelompokkan dan dianalisis seberapa besar stresor yang mengancam masyarakat dan
seberapa berat reaksi yang timbul pada masyarakat tersebut.
Berdasarkan hal tersebut diatas dapat disusun diagnosis keperawatan komunitas yang
terdiri dari :
1. Masalah kesehatan,
2. Karakteristik populasi,
3. Karakteristik lingkungan
Contoh Format : Analisis data komunitas :
Analisis Data Komunitas
No Data Subjektif Data Objektif Diagnosis Keperawatan
Komunitas
 PENAPISAN MASALAH

No Dx Keperawatan Kriteria Jumlah Keterangan

A B C D E F G H I J K L
Keterangan Kriteria:
A. Sesuai dengan peran perawat komunitas
B. Resiko terjadi
C. Resiko parah
D. Potensi untuk pendidikan kesehatan
E. Interest untuk komunitas
F. Kemungkinan diatasi
G. Relevan dengan program
H. Tersedianya tempat
I. Tersedianya waktu
J. Tersedianya dana
K. Tersedianya fasilitas
L. Tersedianya sumber daya

Keterangan Pembobotan:
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
 RENCANA DAN STRATEGI KOMUNITAS

DI

No. Diagnosa Rencana Kegiatan Intervensi Indikator Kriteria Hasil PJ Waktu Media
Keperawatan
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI...............................................................................

No Diagnosis Kegiatan Waktu/Tempat Peserta Pelaksana Hambatan Solusi

 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI...........................................................................
Diagnosa Keperawatan Strenght Weakness Oppurtunity Threatened Tindak Lanjut
Komunitas