LAPORAN KASUS

Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. SA Tanggal MRS : 22 April 2017
Umur : 58 Tahun No. Med-Rec : 0000997950
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : keluarga
Alamat : Jl. Rama Kasih IV Keluarga terdekat
No. 858, Ilir Timur yang dapat dihubungi: suami
II, Palembang Pendidikan :SLTA
Status Marital : Kawin Alamat : Jl. Rama Kasih IV
Agama : Islam No. 858, Ilir Timur II,
Suku : Sumatera Palembang
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan
Pekerjaan : IRT

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
2. Faktor pencetus
Hipertensi dan riwayat stroke
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang
lebih 1 tahun yang lalu, namun jarang kontrol. Pasien memiliki riwayat stroke 1x.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
10 jam sebelum pasien mmasuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran
secara tiba-tiba, pasien ditemukan tidak sadarkan diri pada saat istirahat. Saat
terpajan sakit kepala tidak ada, muntah 4x, kejang tidak ada. Saat ini pasien dirawat
di GICU dalam keadaan tidak sadar E3MxVt, terpasang ventilator Sim V, RR 10/20,
I:E 1;2, TV 400/330, MV 7,8 , IPL/ Pressure Support 10, PEEP 5, FIO2 40%, Peak
Pressure 16, SPO2 98%, NGT no 17 dengan kedalaman 19 cm, dan terpasang foley
chateter.
5. Diagnosa Medis
Post EVD a/i ICH ec CVD Hemoragic
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

C. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Keluarga mengatakan dalam sehari pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang
2. Pola Eliminasi
Kelurga mengatakan sebelum masukrumah sakit pasien BAK 4 kali sehari dan BAB
1 x sehari.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak memiliki gangguan pada pola
tidur, pasien biasanya tidur 7 jam.
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Keluarga mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien hanya bekerja
dirumah,pasien mampu melakukan aktivitasnya sendiri.

D. RIWAYAT KELUARGA

5
8

Keluarga mengatakan pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara. Keluarga mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti darah tinggi maupun kencing manis.

E. ASPEK PSIKOSOSIAL
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan orang dengan kepribadian yang baik,
tingkah laku normal, daya ingat sudah mulai menurun.

F. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem neurologi
GCS : E1Mx Vtidak dapat dikaji
Trauma : Tidak ada trauma kepala
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

2. Sistem penglihatan
Pupil : midriasis
Konjungtiva : Anemis
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
ABP : Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Operasi : Tidak pernah menjalani operasi mata
Refleks cahaya : -/-

3. Sistem pendengaran
Tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

4. Sistem pernafasan
Respiratori rate : 14 x/menit
Pola nafas : tidak teratur
Retraksi dada : ada
Ekspansi paru : Tidak simetris
Terdapat sesak : tidak Sesak
Batuk : tidak ada batuk
Sputum : Ada sputum yang keluar pada bagian mulut dan ETT, kental
berwarna putih, 30cc
Suara Napas : Ronchi
Trauma dada : Tidak ada
Terpasang ventilator SimVPs, PSV 10, PEEP 5, FlO2 40%, I : E = 1 : 2, SPO2 99%

5. Sistem kardiovaskuler
HR : 96x/menit
TD : 161/97 mmHg
CRT : >2 detik
Suara Jantung : BJ I (+) BJ II (+)
Edema : Tidak ada
Akral : Teraba hangat
Sianosis : Tidak
Clubbing finger : tidak ada

6. Sistem pencernaan
Total cairan nutrisi : 1200cc/24 jam
Nutrisi : Kalori 20 kkal/kgBB = 1000 kkal/24 jam
Komposisi KH: Lemak = 60:40
Protein: 1,2gr/kgBB/hari = 60gr/hari
Jenis diet : diet cair penuh 4x200 kkal
Entramix 3x150kkal
Eliminasi:
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

BAK : Terpasang folley catheter, warna urine kuning jernih, 200cc/3

jam, rata-rata 66 cc/jam
BAB : Terpasang diapers, tidak terdapat feses.

7. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
8. Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot

0 2
0 2

Pergerakan ekstrimitas : pasien tidak mampu menggerakan ekstrimitas bagian

kanan.
9. Sistem integumen
Warna Kulit coklat kemerahan dan kering,turgor kulit tidak elastis, tampak luka
operasi pada bagian kepala (post EVD), kulit pada bagian punggung beresiko
dekubitus.

G. TERAPI SAAT INI

Ventilator
Tipe : Vol sim V Ps
RR setting / Aktual : 12/14
I : E Ratio :
TV Setting / aktual : 400/410
MV : 8,7
IPL / Pressure Suport : 10
PEEP :5
FIO2 : 40 %
Peak Pressure : 16
ETT : Diameter : 7,5 / 10
Pemberian Obat :
Tigecycline 50mg setiap 12 jam
Omeprazole 40mg setiap 24 jam
Paracetamol 1 gr setiap 8 jam
N-acetyl cistein 200mg setiap 8 jam
As Fusidat 2% cream setiap 12 jam
Amlodipin 10 mg setiap 24 jam
Pemberian cairan infus Ringer Fundin
Precedek 20mg setiap jam
Nor adrenalin 4mg dalam 50 cc setiap
 LAPORAN KASUS
Program Profesi Ners PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil RO Thorax (13 April 2017)
Kesan : Cardiomegally
2. CT Scan Kepala (20 April 2017)
Kesan : perdarahan intraventrikel lateralis bilateral terutama kiti
Infark di thalamus kanan dan basal ganglia kiri
Edema serebral dengan communicans hydrocephalus
Terpasang chateter dengan tip curiga thalamus kanan

3. Laboratorium
Tanggal 23 April 2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Analisi gas darah:
FIO2 40
Temperatur 37,1
PH 7,527 7,35-7,45
PCO2 43,3 35-45
pO2 165,4 83-108
SO2 99,4
Hct 37 35-45
Hb 12,2 11,7-15,5
Na 131
K+ 2,99
HCO3 36,3
Total CO2 37,7
BEecf 13,4 (-2) - (+3)
BEb 12,9
SBC 36,7
O2Ct 17,4
O2Cap 17,0
A 235,2
A-aDO2 69,3
a/A 0,7
RI 0,4
PO2/FIO2 413,5