INFORMED CONCENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
N.R.Nitya MB
UPT Puskesmas
NIP.
Tanah Tinggi
196312211992032004
Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
1.Pengertian kelurga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan bagi tenaga medis atau paramedis dalam pelaksanaan
2. Tujuan
informed consent di Puskesmas Tanah Tinggi.
Surat keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
3. Kebijakan
Tentang jenis jenis pelayanan yang disediakan.
Permenkes No 290 tahun 2008
4. Referensi
Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan

5. Langkah dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah

-langkah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu
bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh
- Istri / Suami
- Orang tua/wali
- Keluarga terdekat
- Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
6. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan di Puskesmas Tanah Tinggi
1. Berkas Rekam Medis pasien (RM)
7. Dokumen
2. Buku register UGD
Terkait
3. Form informed consent
8. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Historis diberlakukan
perubahan