PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA (RT)

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG TAHUN 2017

RT/RW :
DUSUN :
DESA :

IDENTITAS INDIKATOR PHBS

MENIMBANG TIDAK STATUS RUMAH
MENGGUNAK MEMBERANTA MAKAN BUAH MELAKUKAN
No JUMLAH ANGGOTA
LINAKES
ASI EKSLUSIF BAYI DAN MENGGUNAKA CUCI TANGAN
AN JAMBAN S JENTIK DAN SAYUR AKTIFITAS
MEROKOK TANGGA
NAMA KK KELUARGA (0-6 BLN) BALITA ( 0-59 N AIR BERSIH PAKAI SABUN DIDALAM
SEHAT NYAMUK SETIAP HARI FISIK
bln) RUMAH
PRIA WANITA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA (RT)
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG TAHUN 2017

RT/RW :
DUSUN :
DESA :

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
JUMLAH
ANGGOTA PERSALINAN MEMBERI ASI EKSLUSIF MENIMBANG
KELUARGA MENGG CUCI MENGGU MEMBER MELAKU TIDAK
NO MAKAN
UNAKAN TANGAN NAKAN ANTAS KAN MEROKOK
NAMA KK BUAH DAN
AIR PAKAI JAMBAN JENTIK AKTIVITA DIDALAM
BAYI BAYI 6-12 ADA BAYI SAYUR
ADA IBU BAYI < 6 ASI DITIMBA BERSIH SABUN SEHAT DIRUMAH S FISIK RUMAH
PRIA WANITA LINAKES 6-12 BLN DAN
BERSALIN BLN SAJA NG
BLN LULUS ASI BALITA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Catatan : ISI dengan Tanda V bila jawaban YA, Tanda X bila jawaban TIDAK dan -- JIKA TIDAK BERLAKU
 HBS) RUMAH TANGGA (RT)
AHUN 2017

Mendapatkan dan
STATUS RUMAH
TANGGA
Mengkonsumsi
TTD KONSUMSI
GARAM
BERIODIUM
Ber- TIDAK Remaja Ibu
PHBS ber- PHBS Puteri Hamil

20 21 22 23 24
 PETUNJUK PENGISIAN
1 Kolom 1
2 Kolom 2
3 Kolom 3 dan 4
4 Kolom 5
5 Kolom 6
6 Kolom 7
7 Kolom 8
8 Kolom 9
9 Kolom 10

10 Kolom 11
11 Kolom 12
12 Kolom 13

13 Kolom 14

14 Kolom 15
15 Kolom 16

16 Kolom 17
17 Kolom 18

18 Kolom 19
19 Kolom 20
20 Kolom 21
21 Kolom 22
22 Kolom 23
23 Kolom 24
 PETUNJUK PENGISIAN
Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
Nama KK yang dilakukan pendataan/ yang menjadi Kepala Keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga tersebut)/ orang yang di wawancara
Jumlah Anggota Keluarga menurut jenis kelamin. Kolom 3 untuk Jenis Kelamin Laki-laki dan Kolom 4 untuk jenis kelamin perempuan
Beri tanda V bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
Beri tanda V bila ibu pada kolom 5 melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji
Bila ada bayi < 6 bulan tulis jumlah bayi yanga ada di dalam keluarga pada saat pendataan
Beri tanda V bila bayi < 6 bulan mendapat Asi saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
Bila ada bayi 6 12 bulan tulis jumlah bayi yanga ada di dalam keluarga pada saat pendataan
Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bln) tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X
Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci, dan memasak0 yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh,
tidak berasa, dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat
penampungan kotoran atau limbah
Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah buang air besar dengan memakai
sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan)
Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan terakhir
Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk
Periksa; pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon
dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air
Beri tanda V bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hara (jalan,lari, senam dan kegiatan dalam rumah tangga seperti mencuci
pakaian/mobil,mengepel lantai, berkebun)
Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari
Beri tanda V bila kolom 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, dan 19 bertanda V ,berarti rumah tangga tersebut ber PHBS
Beri tanda X bila ada salah satu dari kolom 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, dan 19 bertanda X, berarti rumah keluarga tersebut TIDAK Ber PHBS
Beri tanda V bila ada remaja puteri yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe atau vit A)
Beri tanda V bila ada ibu hamil yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe atau vit A)
Beri tanda V bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau menggunakan iodin test atau parutan
singkong ditambah cuka (Apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium)