Lampiran 2

DAFTAR TILIK SUPERVISI

AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS
TIM PELAKSANA UKS SEKOLAH/MADRASAH

Tanggal
Nama Sekolah/Madrasah
Alamat Sekolah/Madrasah
Kecamatan/Kabupaten/Kota
Provinsi
No. Telp/Fax
Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pelaksana UKS
Sekolah/Madrasah.
2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut
ini. Beri tanda ceklist (√) pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil
pengamatan dan penilaian.
3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 1

 PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH

1. KAJIAN SITUASI

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 2

 AKTUAL
Kajian Situasi
Y T
1.1 Kebijakan Sekolah
Apakah sekolah/madrasah memiliki:
1.1.1 Visi, Misi, dan program sekolah mendukung pelaksanaan
UKS?
1.1.2 SK Tim Pelaksana (Timlak) UKS?
1.1.3 Program kerja UKS?
1.2 Ketersediaan Data
Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang:
1.2.1 Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan?
1.2.2 Materi kesehatan yang diajarkan melalui intrakurikuler,
ekstrakurikuler, Masa Orientasi Siswa, dan Muatan Lokal?
1.2.3 Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter
kecil/kader kesehatan remaja/konselor sebaya)?
1.2.4 Guru Pembina UKS terlatih?
1.2.5 Guru BP terlatih?
1.2.6 Hasil penjaringan kesehatan?
1.2.7 Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan?
1.2.8 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
penjaringan kesehatan?
1.2.9 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
pemeriksaan berkala?
1.2.10 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
BIAS?
1.2.11 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
penyuluhan kesehatan?
1.2.12 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
pembinaan lingkungan sekolah sehat?
1.2.13 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka
pelayanan kesehatan lainnya?
1.2.14 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
kesehatan berkala?
1.3 Sarana dan Prasarana mengacu pada standar UKS
paripurna
Apakah sekolah/ madrasah memiliki:
1.3.1 Ruang UKS?
1.3.2 Kantin Sehat?
1.3.3 Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta didik
karena sakit?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 20
Tingkat pencapaian ... %
Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 3
2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di sekolah/madrasah ada:
2.1.1 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Timlak UKS?
PROSES
Apakah pernah dilaksanakan:
2.1.2 Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan
rencana kerja UKS?
2.1.3 Rapat koordinasi Timlak UKS?
OUTPUT
Apakah:
2.1.4 Ada Program Kerja UKS?
2.1.5 Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja Sekolah
(RKS) dan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS)?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5
Tingkat Pencapaian ... %

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN, PERAN, FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB

KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 4

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di sekolah/madrasah memiliki:
2.2.1 Program Kerja UKS?
PROSES
Apakah sekolah/madrasah:
2.2.2 Pernah melaksanakan Rapat Timlak UKS?
2.2.3 Memiliki rencana kerja tentang UKS?
2.2.4 Melaksanakan program kerja sesuai rencana?
OUTPUT
Apakah sekolah/madrasah membuat dan mengirimkan:
2.2.5 Laporan hasil kegiatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5
Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 5

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah sekolah/madrasah memiliki:
2.3.1 Guru Pembina UKS terlatih?
2.3.2 Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih?
2.3.3 Konselor sebaya terlatih?
2.3.4 Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.3.5 Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi UKS?
2.3.6 Guru yang mengikuti pelatihan UKS?
2.3.7 Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil atau
kader kesehatan remaja?
2.3.8 Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor sebaya?
OUTPUT
Apakah sekolah/madrasah ini memiliki:
2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir pelaksanaan
UKS?
2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10 %
dari jumlah peserta didik?
2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta
didik?
Hasil Penilaian Nilai Aktual 12
Tanggal: Nilai Harapan
Tingkat Pemenuhan ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 6

 2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah peserta didik:
2.4.1 Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader
kesehatan remaja, konselor sebaya?
2.4.2 Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di UKS
sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler?
2.4.3 Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan sekolah
(dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor
sebaya)?
PROSES
Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya sudah berperan aktif:
2.4.4 Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan,
pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?
2.4.5 Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan
berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai
kapasitasnya?
2.4.6 Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman
sebayanya?
2.4.7 Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya
(misalnya kader posyandu)?
2.4.8 Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan
UKS di sekolah masing-masing?
OUTPUT
Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya bersama tenaga kesehatan melaksanakan:
2.4.9 Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik kelas
1,kelas 7 atau kelas 10?
2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas?
2.4.11 Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan
Immunisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian Makanan
tambahan anak sekolah (PMT AS), Usaha kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS))?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 7

 2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN
MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah sekolah/madarasah memiliki:
2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau
Sosialisasi UKS?
2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?
2.5.3 Komite sekolah yang tersosialisasi UKS?
2.5.4 Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ini ada:
2.5.5 Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi?
2.5.6 Guru yang mengikuti pelatihan?
2.5.7 Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas kantin
sekolah yang mengikuti pelatihan/orientasi?
2.5.8 Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah termasuk
dewan penyantun, untuk mendapatkan dukungan
pelaksanaan kegiatan UKS?
2.5.9 Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di sekitar
sekolah?
OUTPUT
Apakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta didik, dan
masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi berperan aktif
pada persiapan dan pelaksanaan:
2.5.10 Penjaringan kesehatan?
2.5.11 Pemeriksaan kesehatan berkala?
2.5.12 Pelayanan Kesehatan lain?
2.5.13 Pendidikan Kesehatan?
2.5.14 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat?
2.5.15 Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan untuk
penyampaian pesan kesehatan?
Hasil penilaian Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan 15
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 8

 2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah sudah dilakukan inventarisasi:
2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?
2.6.2 Orang tua peserta didik yang memiliki potensi untuk
mendukung pelaksanaan UKS (misalnya dokter atau
tenaga kesehatan lain, pengusaha, pengurus LSM)?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:
2.6.3 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan
Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social
Responsibility (CSR)?
2.6.4 Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya, PKK,
NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah pemuda
(misalnya, karang taruna, remaja masjid, remaja gereja),
institusi pendidikan kesehatan agar memberikan dukungan
pelaksanaan?
2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk
membahas UKS?
2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan alumni
sekolah yang berpotensi membantu pelaksanaan UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir:
2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan UKS
menggunakan CSR?
2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang membantu
pelaksanaan UKS?
2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan aktif
dalam pelaksanaan UKS?
2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif dalam
pelaksanaan UKS?
2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi UKS?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 9

 2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah:
2.7.1 Sudah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan
kearifan lokal, misalnya perusahaan swasta; Bank Swasta
dan Pemerintah; BUMN dan BUMD; institusi pendidikan
kesehatan; institusi pelayanan kesehatan; dokter dan
bidan praktik swasta; yang dapat dilibatkan dalam
pelaksanaan UKS?
2.7.2 Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang dapat
difasilitasi untuk berperan dalam penyebarluasan UKS?
2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi kesehatan
untuk peserta didik?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.4 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan
Kesehatan; Institusi pelayanan kesehatan; dokter, bidan,
perawat praktik swasta; Seni tradisional; dan tokoh
agama, yang memiliki potensi untuk berperan dalam
pelaksanaan UKS?
OUTPUT
Apakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah:
2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank,
BUMN, BUMD)?
2.7.6 Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga
Kesehatan; institusi pelayan kesehatan; dokter, bidan,
perawat praktik swasta, yang berperan dalam
pelaksanaan UKS?
2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan
Puskesmas?
2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi sebagai
tenaga kesehatan?
2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang
mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian UKS?
2.7.10 Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan
yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang
kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS?
Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 10

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Tingkat Persentase

Harapan Pencapaian
1. Kajian Situasi 20
2. Memperkuat dasar hukum 5
3. Meningkatkan kemampuan kelembagaan 5
dan kompetensi personil TP UKS
4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas 12
tenaga terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif peserta didik 11
dalam pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran kepala sekolah, 15
guru, orang tua dan masyarakat sekitar
sekolah
7. Memperkuat kemitraan dan peran serta 11
masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan lokal (local 10
wisdom)
89

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 11

Lampiran 3

DAFTAR TILIK SUPERVISI

AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS
TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

Tanggal
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Alamat
No. Telp/Fax
Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina (TP)
UKS Kecamatan.
2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan
berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil
pengamatan dan penilaian.
3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 12

 PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN

3. KAJIAN SITUASI

4. AKTUAL
Kajian Situasi
Y T
Apakah Kecamatan memiliki data tentang:
1.1 Jumlah Penduduk?
1.2 Jumlah anak usia sekolah 5-19 tahun?
1.3 Jumlah sekolah dan peserta didik?
1.4 Jumlah dan alamat sekolah UKS?
1.5 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS?
1.6 Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS?
1.7 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?
1.8 Jumlah guru UKS terlatih di sekolah dan madrasah?
1.9 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?
1.10 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?
1.11 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan
madrasah?
1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?
1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13
Tingkat Pencapaian ... %
PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 13

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah selama ini sudah ada:
2.1.1 Surat Keputusan Camat tentang TP UKS?
2.1.2 Surat Keputusan Camat tentang sekretariat TP UKS?
2.1.3 Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat
Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi
Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua
pemangku kepentingan, dan sekolah?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:
2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang
peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS?
OUTPUT
Dalam setahun terakhir apakah ada:
2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan
UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP
UKS?
2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS
termasuk akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS,
kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan
sekolah?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6
Tingakt Pencapaian ... %
2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB
KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 14

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di Kecamatan ini:
2.2.1 TP UKS sudah terbentuk?
2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk?
PROSES
Apakah TP UKS Kecamatan:
2.2.3 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2
kali/tahun?
2.2.4 Memiliki rencana kerja?
2.2.5 Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS?
2.2.6 Memfungsikan Sekretariat TP UKS?
OUTPUT
Apakah TP UKS Kecamatan:
2.2.7 Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?
2.2.8 Memiliki personil yang mendukung kegiatan
kesekretariatan TP UKS?
2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Timlak UKS di
semua sekolah dan madrasah?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9
Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 15

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data tentang:
2.3.1 Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR?
2.3.2 Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya terlatih?
2.3.3 Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:
2.3.4 Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah?
2.3.5 Pelatihan guru UKS?
2.3.6 Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk
petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas?
2.3.7 Pelatihan dokter kecil di sekolah?
2.3.8 Pelatihan dokter kecil di madrasah?
2.3.9 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah
2.3.10 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di
madrasah?
2.3.11 Orientasi pengelola kantin di sekolah?
2.3.12 Orientasi pengelola kantin di madrasah?
2.3.13 Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan
OUTPUT
Adakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di
orientasi dalam setahun terakhir?:
2.3.14 Kepala Sekolah yang telah di orientasi dan sosialisasi?
2.3.15 Guru yang dilatih UKS?
2.3.16 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS?
2.3.17 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR?
2.3.18 Dokter kecil di sekolah?
2.3.19 Dokter kecil di madrasah?
2.3.20 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah?
2.3.21 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah?
2.3.22 Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi?
2.3.23 Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi?
2.3.24 Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau
kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 24
Tingkat Pencapaian ... %
2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 16

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data peserta didik:
2.4.1 Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil?
Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan
remaja/konselor sebaya?
PROSES
Apakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan
madrasah untuk:
2.4.4 Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan,
pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?
2.4.5 Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan
remaja/konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan
kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan
kesehatan lain sesuai kapasitasnya?
2.4.6 Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya
berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi
teman sebaya?
2.4.7 Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal
(misalnya kader posyandu balita)?
OUTPUT
Apakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan
sekolah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal:
2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?
2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
berkala?
2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
lain (misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah,
pemberian PMT AS)?
2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di
sekolah masing-masing?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 17

 2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN
MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data-data tentang:
2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau
Sosialisasi UKS?
2.5.2 Guru UKS yang sudah dilatih?
2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin
sekolah yang yang sudah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ini ada:
2.5.4 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah
tentang UKS?
2.5.5 Pelatihan terhadap guru UKS?
2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru,
komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS
atau kesehatan?
OUTPUT
Apakah:
2.5.7 Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk
dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?
2.5.8 Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan
membantu pelaksanaan Penjaringan kesehatan,
Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan
kesehatan lain?
2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ?
Hasil penilaian Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan 9
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 18

 2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah sudah dilakukan inventarisasi:
2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?
2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk advokasi,
koordinasi, dan menggalang kemitraan?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:
2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi UKS?
2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas Sektor?
2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta?
2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana
Corporate Social Responsibility (CSR)?
2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran, majalah)
2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya: PKK,
NU, Muhammadiyah)?
2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada di masya-
rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid, Remaja Gereja)?
2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan (missal
nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan, FKM, STIKES)?
2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan
pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan Musrenbang?
2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan
koordinasi?
2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan UKS ?
2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan pengembangan
UKS menggunakan dukungan dana perusahaan termasuk CSR?
2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang aktif
berperan dalam penyebarluasan informasi tentang UKS?
2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu pelaksanaan
UKS?
2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif dalam
pelaksanaan UKS?
2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara mandiri
dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 19
Tingkat Pencapaian ...%

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 19

 2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan
kearifan lokal tentang:
2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN, dan
BUMD?
2.7.2 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat dilibatkan
dalam pelaksanaan UKS?
2.7.3 Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan UKS
mandiri?
2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik
swasta, yang dapat diminta perannya dalam pelaksanaan UKS?
2.7.5 Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar,
Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi
penyebarluasan informasi UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia
usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)
dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat,
membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?
2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Tenaga
Kesehatan yang sudah berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan Negeri
yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri?
2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan kesehatan,
dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan dalam UKS?
2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal
(misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni tradisional) yang
dapat berperan dalam penyebarluasan informasi UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.11 Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/BUMD)
yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak angkat,
membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?
2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan
dalam pelaksanaan UKS?
2.7.13 Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS Mandiri?
2.7.14 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik
swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan UKS?

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 20

 2.7.15 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar,
Majalah, seni tradisional) yang telah berperan dalam
penyebarluasan informasi UKS?
2.7.16 Kebijakan inovatif lokal yang mempunyai daya ungkit terhadap
UKS termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS?
2.7.17 Budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaatkan
untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka
pelaksanaan UKS?
Hasil penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 17
Tingkat Pencapaian ...%

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Tingkat Persentase

Harapan Pencapaian
1. Kajian Situasi 13
2. Memperkuat dasar hukum 6
3. Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi 9
dan tanggung jawab kelembagaan dan
kompetensi personil TP UKS
4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas 11
tenaga terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif peserta didik 24
dalam pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran kepala sekolah, 9
guru, orang tua dan masyarakat sekitar
sekolah
7. Memperkuat kemitraan dan peran serta 19
masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan lokal (local 17
wisdom)
108

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 21

Lampiran 4
DAFTAR TILIK SUPERVISI
AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS
TIM PEMBINA UKS KABUPATEN/KOTA

Tanggal
Kabupaten
Provinsi
Alamat
No. Telp/Fax
Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina UKS
Kabupaten/Kota.
2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan
berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil
pengamatan dan penilaian.
3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 22

 PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

1. KAJIAN SITUASI

AKTUAL
Kajian Situasi
Y T
Apakah Kabupaten/Kota memiliki data tentang:
1.1 Jumlah anak usia 5-19 tahun?
1.2 Jumlah sekolah dan peserta didik?
1.3 Jumlah dan sebaran sekolah UKS per kecamatan?
1.4 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS ?
1.5 Sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS ?
1.6 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?
1.7 Jumlah guru Pembina UKS terlatih di sekolah dan
madrasah?
1.8 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?
1.9 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?
1.10 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan
madrasah?
1.11 Jumlah kecamatan yang memiliki TP UKS?
1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan ?
1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 23

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 24

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah selama ini sudah ada:
2.1.1 Peraturan di Daerah (Perda Kabupaten/Kota, Peraturan
Bupati/Walikota) yang mengatur pelaksanaan UKS?
2.1.2 Surat Keputusan Bupati/Walikota tentang pelaksanaan
UKS dan TP UKS?
2.1.3 Kebijakan Bupati/Walikota tentang pelaksanaan UKS
seperti Surat edaran dari Bupati/Walikota tentang UKS
termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS,
kepada seluruh pemangku kepentingan dan Camat?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:
2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang
peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS?
2.2.5 Advokasi terpadu kepada Bupati/Walikota dan DPRD
Kabupaten/ Kota untuk meningkatkan dasar hukum
pelaksanaan UKS?
2.1.6 Pengajuan draft Surat Keputusan kepada Bupati/Walikota
tentang pelaksanaan UKS termasuk Akselerasi Pembinaan
dan Pelaksanaan UKS?
2.1.7 Pengajuan Rancangan Peraturan di Daerah (Peraturan
Daerah Kabupaten/Kota, dan Peraturan Bupati/Walikota)?
2.1.8 Pengajuan surat edaran dari Bupati/Walikota tentang UKS
termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS,
kepada seluruh pemangku kepentingan dan Camat?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.1.9 Peraturan di Daerah (Perda Kabupaten/Kota, Peraturan
Bupati/Walikota) tentang pelaksanaan UKS?
2.1.10 Penerbitan Surat Keputusan Bupati/ Walikota tentang
pelaksanaan UKS; Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan
UKS; dan TP UKS?
2.1.11 Surat edaran dari Bupati/Walikota tentang pelaksanaan
UKS termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS,
kepada seluruh pemangku kepentingan dan Camat?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %
2.2 PENINGKATAN KAPASITAS PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB
KELEMBAGAAN DAN PERSONIL TP UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 25

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di Kabupaten/Kota:
2.2.1 TP UKS sudah terbentuk dan berfungsi?
2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk dan memiliki tenaga
tetap?
2.2.3 Rapat Kerja Daerah Kabupaten/Kota UKS yang
melibatkan pemangku kepentingan dan TP UKS
Kecamatan pernah dilaksanakan?

PROSES
Apakah TP UKS Kabupaten/Kota:
2.2.4 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2
kali/tahun?
2.2.5 Memiliki rencana kerja?
2.2.6 Melakukan pembinaan terhadap TP UKS Kecamatan?
2.2.7 Melaksanakan Rapat Tahunan/Rapat Kerja Daerah UKS
dengan melibatkan pemangku kepentingan dan TP UKS
Kecamatan?
2.2.8 Membentuk dan memfungsikan Sekretariat TP UKS?
OUTPUT
Apakah:
2.2.9 Semua kecamatan sudah memiliki TP UKS?
2.2.10 Semua kecamatan sudah memiliki Sekretariat TP UKS?
2.2.11 Semua TP UKS dan Sekretariat TP UKS sudah berfungsi?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 26

 2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data tentang:
2.3.1 Jumlah dan sebaran tenaga kesehatan terlatih UKS dan
PKPR?
2.3.2 Jumlah dan sebaran guru, dokter kecil, kader kesehatan
remaja, dan konselor sebaya terlatih?
2.3.3 Jumlah dan sebaran Kepala Sekolah yang telah
mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir dilakukan:
2.3.4 Orientasi/sosialisasi tentang UKS kepada Kepala Sekolah
2.3.5 Pelatihan guru UKS?
2.3.6 Pelatihan tenaga pelaksana UKS Puskesmas?
2.3.7 Pelatihan tenaga pelaksana PKPR Puskesmas?
2.3.8 Pelatihan dokter kecil?
2.3.9 Pelatihan Kader Kesehatan Remaja/Konselor Sebaya?
OUTPUT
Apakah:
2.3.10 Semua Kepala Sekolah telah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS?
2.3.11 Semua sekolah sudah memiliki guru Pembina UKS
terlatih?
2.3.12 Semua Puskesmas memiliki tenaga UKS terlatih?
2.3.13 Semua Puskesmas PKPR memiliki tenaga terlatih PKPR?
2.3.14 Semua sekolah memiliki dokter kecil, kader kesehatan
remaja?
2.3.15 Sekolah di bawah binaan Puskesmas PKPR memiliki
konselor sebaya?
Hasil Penilaian Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 27

 2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 28

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di Kabupaten/Kota ini tersedia data tentang:
2.4.1 Sekolah yang memiliki dokter kecil?
2.4.2 Sekolah yang memiliki, kader kesehatan remaja,?
2.4.3 Sekolah yang memiliki konselor sebaya?
2.4.4 Sekolah yang memiliki dokter kecil, kader kesehatan
remaja 10 persen dari jumlah peserta didik?
PROSES
Apakah TP UKS kabupaten/kota memfasilitasi:
2.4.5 TP UKS kecamatan untuk berkoordinasi dalam
mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan,
pemeriksaan berkala, dan kegiatan UKS lainnya?
2.4.6 TP UKS Kecamatan untuk berkoordinasi dalam rangka
pencapaian target penjaringan kesehatan, pemeriksaan
berkala dan kegiatan UKS lainnya?
2.4.7 TP UKS Kecamatan untuk meningkatkan peran serta
konselor sebaya/kader kesehatan sekolah sebagai
penerima curhat dan sebagai motivator bagi teman
sebayanya?
2.4.8 TP UKS Kecamatan untuk meningkatkan peran serta kader
kesehatan di lingkungan tempat tinggal, misalnya kader
posyandu ?
OUTPUT
Apakah semua sekolah sudah melibatkan kader kesehatan
sekolah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan
konselor sebaya) dan peserta didik, dalam hal:
2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?
2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
berkala?
2.4.11 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
lain (misalnya Bulan Imunisasi Anak Sekolah, pemberian
PMT AS)?
2.4.12 Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi UKS di sekolah?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 12
Tingkat Pencapaian ... %
2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN
MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 29

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data tentang:
2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau
Sosialisasi UKS?
2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?
2.5.3 Guru selain guru Pembina UKS, Komite sekolah,
pengelola kantin sekolah yang yang sudah mengikuti
orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ini dilaksanakan:
2.5.4 Orientasi dan sosialisasi tentang UKS terhadap Kepala
Sekolah?
2.5.5 Pelatihan guru Pembina UKS?
2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru,
komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS
atau kesehatan?
OUTPUT
Apakah:
2.5.7 Semua TP UKS Kecamatan dengan Kepala sekolah yang
telah terorientasi UKS telah membentuk dan
memfungsikan Tim Pelaksana UKS?
2.5.8 Semua TP UKS Kecamatan dengan Guru Pembina UKS
yang sudah dilatih aktif mempersiapkan dan membantu
pelaksanaan Penjaringan Kesehatan, Pemeriksaan
kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?
2.5.9 Semua TP UKS Kecamatan dengan komite sekolah
berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi UKS?
Hasil penilaian Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan 9
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 30

 2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

AKTUAL
INPUT
2.6.16 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu Y T
pelaksanaan
Apakah sudahUKS?dilakukan inventarisasi:
2.6.17 Institusi pendidikan
2.6.1 Mitra potensial dalam tenaga kesehatan
pelaksanaan yang berperan aktif
UKS?
2.6.2 dalam pelaksanaanyang
Forum/pertemuan UKS?dapat dimanfaatkan untuk
2.6.18 Sekolah
advokasi,swasta atau negeri
koordinasi, yang melaksanakan
dan menggalang kemitraan?UKS
mandiri
PROSES di bawah koordinasi Puskesmas?
2.6.19 Sejumlah Komite
Apakah dalam Sekolah
setahun yang berperan
terakhir aktif dalam
pernah dilakukan:
2.6.3 perencanaan, pelaksanaan,untuk
Pemanfaatan Musrenbang dan evaluasi
advokasiUKS?
dan sosialisasi?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas
Tanggal: Sektor? Nilai Harapan 19
2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Tingat Pencapaian
Swasta? ... %
2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana
Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social
Responsibility (CSR)?
2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misalnya TV, radio, koran,
majalah)?
2.6.8 Kerjasama dengan organisasi masyarakat (PKK, NU,
Muhammadiyah, pramuka dan lain-lain)?
2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada di
masyarakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid,
Remaja Gereja)?
2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan
(misalnya Akademi Keperawatan, Akademi Kebidanan,
FKM, STIKES, Poltekes)?
2.6.11 Surat edaran kepada semua TP UKS Kecamatan agar
sekolah memanfaatkan pertemuan Komite Sekolah untuk
membahas UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.6.12 Kegiatan UKS masuk dalam APBD berdasarkan usulan
melalui Musrenbang?
2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan
koordinasi?
2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan
UKS?
2.6.14 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan
pengembangan UKS menggunakan dukungan dana
perusahaan termasuk CSR?
2.6.15 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang
aktif berperan dalam penyebarluasan informasi UKS?

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 31

 2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 32

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi
pengembangan kearifan lokal tentang:
2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah,
BUMN, dan BUMD yang dapat dilibatkan dalam
pembinaan dan pelaksanaan UKS?
2.7.2 Institusi pendidikan tenaga Kesehatan yang dapat
dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.3 Sekolah Swasta dan Negeri yang berpotensi
melaksanakan UKS Mandiri di bawah koordinasi
Puskesmas?
2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat
praktik swasta, yang dapat diminta perannya untuk
pelaksanaan UKS?
2.7.5 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat
Kabar, Majalah, seni tradisional) yang dapat
memfasilitasi penyebarluasan informasi UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan
dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank,
BUMN, BUMD) dalam pembinaan UKS (misalnya
sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan,
menyediakan sarana dan prasarana UKS)?
2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan
Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam
pelaksanaan UKS?
2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan
Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS
Mandiri di bawah koordinasi Puskesmas?
2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi pelayanan
kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang
dapat berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa
Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar,
Majalah, seni tradisional) yang dapat berperan dalam
penyebarluasan informasi UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir sudah ada:
2.7.11 Dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank,
BUMN, BUMD) yang aktif dalam pembinaan UKS
(misalnya sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan,
menyediakan sarana dan prasarana UKS)?
2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah
berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.13 Sekolah Swasta dan Negeri yang sudah melaksanakan
UKS Mandiri?
2.7.14 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat
praktik swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan
Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 33
UKS?
2.7.15 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat
Kabar, Majalah, seni tradisional) yang telah berperan
Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Tingkat Persentase

Harapan Pencapaian
1. Kajian Situasi 13
2. Memperkuat dasar hukum 11
3. Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi 11
dan tanggung jawab kelembagaan dan
kompetensi personil TP UKS
4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas 15
tenaga terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif peserta didik 12
dalam pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran kepala sekolah, 9
guru, orang tua dan masyarakat sekitar
sekolah
7. Memperkuat kemitraan dan peran serta 19
masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan lokal (local 17
wisdom)
107

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 34

Lampiran 5

DAFTAR TILIK SUPERVISI

AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS
TIM PEMBINA UKS PROVINSI

Tanggal
Provinsi
Alamat
No. Telp/Fax
Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina UKS
Provinsi.
2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan
berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil
pengamatan dan penilaian.
3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 35

 PEMBINAAN UKS DI TINGKAT PROVINSI
1. KAJIAN SITUASI

AKTUAL
Kajian Situasi
Y T
Apakah Provinsi ini memiliki data tentang:
1.1.1 Jumlah sekolah, madrasah dan peserta didik?
1.1.2 Jumlah sekolah dan madrasah yang melaksanakan UKS?
1.1.3 Jumlah sekolah dan madrasah yang memiliki kader aktif
10 % dari jumlah peserta didik?
1.1.4 Jumlah sekolah dan madrasah yang memiliki ruang UKS ?
1.1.5 Jumlah Puskesmas?
1.1.6 Jumlah Puskesmas PKPR?
1.1.7 Jumlah guru Pembina UKS terlatih di sekolah dan
madrasah?
1.1.8 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?
1.1.9 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?
1.1.10 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan
madrasah?
1.1.11 Jumlah Kabupaten/Kota yang memiliki TP UKS?
1.1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?
1.1.13 Lima penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja
berdasarkan hasil penjaringan kesehatan?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13
Tingkat Pencapaian ... %
PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 36

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada:
2.1.1 Peraturan di Daerah (Perda Provinsi, Peraturan Gubernur)
yang mengatur pelaksanaan UKS?
2.1.2 Surat Keputusan Gubernur tentang TP UKS Provinsi?
2.1.3 Surat dari Gubernur kepada seluruh Bupati/Walikota
tentang perlunya dasar hukum pelaksanaan UKS di
Kabupaten/Kota diperkuat dengan menerbitkan
Peraturan Daerah atau Peraturan Bupati/Walikota?
2.1.4 Kebijakan Gubernur tentang pelaksanaan UKS seperti
Surat edaran dari Gubernur kepada seluruh pemangku
kepentingan dan Bupati/Walikota tentang UKS termasuk
Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir dilaksanakan:
2.1.5 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang
peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS?
2.1.6 Advokasi terpadu kepada Gubernur dan DPRD Provinsi
untuk meningkatkan dasar hukum pelaksanaan UKS
sudah dilakukan?
2.1.7 Pengajuan draft Surat Keputusan Gubernur tentang TP
UKS Provinsi?
2.1.8 Pengajuan Rancangan Peraturan di Daerah (Peraturan
Daerah Provinsi dan Peraturan Gubernur) tentang UKS?
2.1.9 Pengajuan surat edaran dari Gubernur tentang Akselerasi
Pembinaan dan Pelaksanaan UKS, kepada seluruh
pemangku kepentingan?
2.1.10 Pengajuan Surat pertama atau susulan dari Gubernur
kepada seluruh Bupati/Walikota tentang perlunya dasar
hukum pelaksanaan UKS diperkuat dengan menerbitkan
Peraturan Daerah Kabupaten/Kota atau Peraturan
Bupati/Walikota?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.1.11 Penerbitan peraturan di Daerah (Perda Provinsi,
Peraturan Gubernur) tentang pelaksanaan UKS?
2.1.12 Penerbitan Surat Keputusan Gubernur tentang TP UKS
Provinsi?
2.1.13 Surat edaran dari Gubernur tentang pelaksanaan UKS
kepada seluruh pemangku kepentingan dan
Bupati/Walikota?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13
Tingkat
Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKSPencapaian
17 Juni 2013 ... % 37
 2.2 PENINGKATAN KAPASITAS PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB
KELEMBAGAAN DAN PERSONIL TP UKS

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di Provinsi:
2.2.1 TP UKS sudah terbentuk dan berfungsi?
2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk dan memiliki tenaga
tetap?
2.2.3 Rapat Kerja Daerah Provinsi UKS yang melibatkan
pemangku kepentingan dan TP UKS Kabupaten/Kota
pernah dilaksanakan?
PROSES
Apakah TP UKS Provinsi:
2.2.4 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2
kali/tahun?
2.2.5 Memiliki rencana kerja?
2.2.6 Melakukan pembinaan terhadap TP UKS
Kabupaten/Kota?
2.2.7 Melaksanakan Rapat Tahunan/Rapat Kerja Daerah UKS
dengan melibatkan pemangku kepentingan dan TP UKS
Kabupaten/Kota?
2.2.8 Membentuk dan memfungsikan Sekretariat TP UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir:
2.2.9 Diterbitkan Surat Keputusan Gubernur tentang
pembentukan TP UKS?
2.2.10 Diterbitkan Surat Keputusan Gubernur tentang
pembentukan Sekretariat TP UKS?
2.2.11 Semua kabupaten/ kota sudah memiliki TP UKS dan
Sekretariat TP UKS yang berfungsi?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 38

 2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data tentang:
2.3.1 Jumlah dan sebaran tenaga kesehatan terlatih UKS dan
PKPR dari setiap kabupaten/kota?
2.3.2 Jumlah dan sebaran guru, dokter kecil, kader kesehatan
remaja, dan konselor sebaya terlatih dari setiap
kabupaten/kota?
2.3.3 Jumlah dan sebaran Kepala Sekolah yang telah
mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS dari
setiap kabupaten/kota?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir dilakukan:
2.3.4 Pelatihan bagi pelatih guru Pembina UKS?
2.3.5 Pelatihan bagi pelatih tenaga pelaksana UKS Puskesmas
2.3.6 Pelatihan bagi pelatih tenaga pelaksana PKPR
Puskesmas?
2.3.7 Pelatihan bagi pelatih dokter kecil, kader kesehatan
sekolah, dan konselor sebaya?
OUTPUT
Apakah:
2.3.8 Semua Kabupaten/Kota sudah memiliki tenaga “pelatih
bagi pelatih” tenaga pelaksana UKS/PKPR di Puskesmas,
kader kesehatan sekolah/konselor sebaya, dan guru
Pembina UKS?
2.3.9 Semua Kepala Sekolah telah mengikuti orientasi atau
sosialisasi tentang UKS?
2.3.10 Semua sekolah sudah memiliki guru Pembina UKS
terlatih?
2.3.11 Semua Puskesmas memiliki tenaga UKS terlatih?
2.3.12 Semua Puskesmas PKPR memiliki tenaga terlatih PKPR?
2.3.13 Semua sekolah memiliki dokter kecil, kader kesehatan
remaja?
2.3.14 Sekolah di bawah binaan Puskesmas PKPR memiliki
konselor sebaya?
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 14
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 39

 2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah di Provinsi ini tersedia data tentang:
2.4.1 Sekolah yang memiliki dokter kecil, KKR 10 persen dari
jumlah peserta didik?
2.4.2 Sekolah yang memiliki konselor sebaya?
PROSES
TP UKS Provinsi memfasilitasi TP UKS Kabupaten/Kota
untuk:
2.4.4 Berkoordinasi dalam mempersiapkan pelaksanaan
penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan kegiatan
UKS lainnya?
2.4.5 Berkoordinasi dalam rangka mengevaluasi pencapaian
target penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala dan
kegiatan UKS lainnya?
2.4.6 Meningkatkan peran serta konselor sebaya/KKR sebagai
penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya
2.4.7 Meningkatkan peran serta kader kesehatan di lingkungan
tempat tinggal, misalnya kader posyandu?
OUTPUT
Apakah semua sekolah sudah melibatkan kader kesehatan
sekolah (dokter kecil, KKR, dan konselor sebaya) dan
peserta didik, dalam hal:
2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?
2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
berkala?
2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
lain (misalnya Bulan Imunisasi Anak Sekolah, pemberian
PMT AS)?
2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS di sekolah
Hasil Penilaian Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11
Tingkat Pencapaian ... %

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 40

 2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN
MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah ada data-data tentang:
2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau
Sosialisasi UKS?
2.5.2 Guru UKS yang sudah dilatih?
2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin
sekolah yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi
tentang UKS atau kesehatan?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ini dilaksanakan:
2.5.4 Orientasi dan sosialisasi tentang UKS terhadap Kepala
Sekolah?
2.5.5 Pelatihan UKS untuk guru?
2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru,
komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS
atau kesehatan?
OUTPUT
Apakah:
2.5.7 Semua TP UKS Kabupaten/Kota dengan semua Kepala
sekolah yang telah terorientasi UKS telah membentuk
dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?
2.5.8 Semua TP UKS Kabupaten/Kota dengan semua Guru UKS
yang sudah dilatih aktif mempersiapkan dan membantu
pelaksanaan Penjaringan Kesehatan, Pemeriksaan
kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?
2.5.9 Semua TP UKS Kabupaten/Kota dengan semua komite
sekolah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi UKS?
Hasil penilaian Nilai Aktual
Tanggal Nilai Harapan 9
Tingkat Pencapaian ... %
2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 41

 AKTUAL
INPUT
2.6.16 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu Y T
pelaksanaan
Apakah sudahUKS?
dilakukan inventarisasi:
2.6.17
2.6.1 Institusi pendidikan
Mitra potensial dalamtenaga kesehatan
pelaksanaan yang berperan aktif
UKS?
2.6.2 dalam pelaksanaanyang
Forum/pertemuan UKS?dapat dimanfaatkan untuk
2.6.18 Sekolah
advokasi,swasta atau negeri
koordinasi, yang melaksanakan
dan menggalang kemitraan?UKS
mandiri
PROSES dibawah koordinasi Puskesmas?
2.6.19 Sejumlah Komite
Apakah dalam Sekolah
setahun yang berperan
terakhir dilakukan:aktif dalam
2.6.3 perencanaan, pelaksanaan,untuk
Pemanfaatan Musrenbang dan evaluasi
advokasiUKS?
dan sosialisasi
Hasil
2.6.4 Penilaian Nilai Aktual
Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas
Tanggal: Sektor? Nilai Harapan 19
2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Tingat Pencapaian
Swasta serta memfasilitasi ... %
Kabupaten/Kota untuk melakukan hal yang sama?
2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana
Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau CSR?
2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misalnya TV, radio,
koran, majalah)?
2.6.8 Kerjasama dengan organisasi masyarakat (PKK, NU,
Muhammadiyah, pramuka dan lain-lain)?
2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada di
masyarakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid,
Remaja Gereja)?
2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan
(misalnya Akademi Keperawatan, Akademi Kebidanan,
FKM, STIKES. Poltekes)?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.6.11 Kegiatan UKS masuk dalam APBD Provinsi berdasarkan
usulan melalui Musrenbang?
2.6.12 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi
dan koordinasi?
2.6.13 LSM yang berperan dalam pembinaan dan
pengembangan UKS?
2.6.14 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan
pengembangan UKS menggunakan dukungan dana
perusahaan termasuk CSR?
2.6.15 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang
aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang
UKS?
2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 42

 AKTUAL
INPUT
Y T
Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi
pengembangan kearifan lokal tentang:
2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN,
dan BUMD yang dapat dilibatkan dalam pembinaan dan
pelaksanaan UKS?
2.7.2 Institusi pendidikan tenaga Kesehatan yang dapat
dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.3 Sekolah Swasta dan Negeri yang berpotensi melaksanakan
UKS Mandiri dibawah koordinasi Puskesmas?
2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat
praktik swasta, yang dapat diminta perannya untuk
pelaksanaan UKS?
2.7.5 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat
Kabar, Majalah, seni tradisional) yang dapat memfasilitasi
penyebarluasan UKS?
PROSES
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.6 Surat edaran Gubernur yang mendorong Bupati/Walikota
untuk menggalakkan pemanfaatan kearifan lokal dalam
memacu Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS?
2.7.7 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia
usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)
dalam pembinaan UKS (misalnya sebagai bapak angkat,
membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana
UKS)?
2.7.8 Fasilitasi kepada Bupati/Walikota untuk melakukan
pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan
Tenaga Kesehatan; institusi pelayanan kesehatan, dokter,
bidan dan perawat praktik swasta; sekolah swasta dan
negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS mandiri;
untuk berperan dalam pelaksanaan UKS?
2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal
(misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, media
tradisional) yang dapat berperan dalam penyebarluasan
UKS?
OUTPUT
Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.7.10 Dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank, BUMN,
BUMD) yang aktif dalam pembinaan UKS (misalnya sebagai
bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan saran
dan prasarana UKS)?
2.7.11 Intitusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan
dalam pelaksanaan UKS?
2.7.12 Sekolah Swasta dan Negeri yang sudah melaksanakan UKS
Mandiri dibawah koordinasi Puskesmas?
2.7.13 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat
praktik swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan
UKS?
Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 43
2.7.14 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat
Kabar, Majalah, seni tradisional) yang telah berperan dalam
penyebarluasan UKS?
Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Tingkat Persentase

Harapan Pencapaian
1. Kajian Situasi 13
2. Memperkuat dasar hukum 13
3. Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi 11
dan tanggung jawab kelembagaan dan
kompetensi personil TP UKS
4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas 14
tenaga terlatih UKS
5. Memantapkan peran aktif peserta didik 11
dalam pelaksanaan UKS
6. Meningkatkan peran kepala sekolah, 9
guru, orang tua dan masyarakat sekitar
sekolah
7. Memperkuat kemitraan dan peran serta 19
masyarakat
8. Memfasilitasi kearifan lokal (local 16
wisdom)
106

Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS 17 Juni 2013 44