ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM :
Tempat Praktek : No RM :
Tanggal Praktek :

I. IDENTITAS DATA
Tanggal Masuk RS :
Nama :
Alamat :
TTL :
Usia : Agama :
Nama Ayah/ Ibu : Suku Bangsa :
Pekerjaan Ayah : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan Ibu :
Diagnosa medis :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan profesional kesehatan

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mendapatkan semua hal detil yang berhubungan dengan keluahan utama

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Kehamilan
a. Jumlah (gravida) dan tanggal Kelahiran
b. Apakah cukup bulan, prematur, post matur serta apakah ibu pernah melahirkan
bayi lahir mati dan mengalami aborsi
c. Kesehatan Selama Kehamilan
d. Obat-obatan yang digunakan

2. Persalinan dan melahirkan

Durasi melahirkan, tipe melahirkan, tempat melahirkan dan obat-obatan yang
digunakan
3. Kelahiran
Berat dan panjang badan, waktu peningkatan berat badan lahir, kondisi kesehatan,
skor apgar, apakah ada anomali kongenital dan tanggal keluar dari perawatan
4. Penyakit, Operasi atau cedera sebelumnya
Apakah anak pernah menderita penyakit seperti campak, cacar, difteria, demam,
gondongan, pertusis serta penyakit yang umum (pilek, sakit telinga, atau sakit
tengggorok)?
Apakah Anak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya dan bagaimana respon
anak terhadap hospitalisasi sebelumnya?
Apakah anak pernah mendapatkan tindakan medis seperti operasi?
Apakah anak pernah mengalami cedera atau kecelakaan, kapan dan bagaimana sifat
dari cedera?
 5. Alergi
Apakah anak mempunyai alergi tertentu terhadap makanan, obat, binatang, tanaman
atau produk rumah tangga?
6. Obat-obatan
Nama obat, jenis, jadwal, durasi, dan alasan pemberian
7. Imunisasi
Status imunisasi anak, lengkap/ tidak? Apa saja jenis imunisasi yang didapatkan anak,
jika memungkinkan pastikan informasi dengan memeriksa catatan medis atau sekolah
8. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Perkembangan Sosial
2. Perkembangan Motorik
a. Motorik Halus
b. Motorik Kasar
3. Perkembangan Kognitif
4. Perkembangan Bahasa
9. Kebiasaan
a. Pola Perilaku
Menggigit kuku
Menghisap jari
Pika
Gerakan tidak umum (membenturkan kepala, memanjat)
b. Aktivitas sehari-hari (kebutuhan dasar)
Jam tidur dan bangun
Durasi tidur mala/ siang
Usia toilet training
Pola defekasi dan berkemih: kejadian enuresis
Tipe latihan/ aktivitas yang disenangi/ aktivitas bermain

IV. TINJAUAN SISTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Pertumbuhan
1. TB/ Panjang Badan : . cm
2. BB/ Berat badan : . Kg
3. Lingkar Kepala : . cm
4. Lingkar dada : . cm
5. Ketebalan lipat kulit dan lingkar lengan : . Cm

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1. TD : mmHg
2. Nadi : x / menit
3. Nafas : . x/ menit
4. Suhu : . C
C. Penampilan Umum
Observasi hal-hal berikut: wajah, postur, hiegiene, nutrisi, perilaku, perkembangan dan
status kesadaran. Status kesehatan umum, keletihan, penurunan/ penambahan berat badan
saat ini, perubahan diet, penyakit, perubahan nafsu makan, toleransi latihan dan demam,
menggigil, keringat malam, kemampuan umum untuk melakukan aktivitas sehari-hari
D. Tinjauan Sistem
1. Integumen
Pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi), kecendrungan untuk memar,
ptekie, kering berlebihan, tekstur umum, gangguan pada kuku, pertumbuhan dan
kerontokan rambut, perubahan warna rambut.
Observasi kulit terhadap warna (paling baik pada: sklera, konjunctiva, punggung
kuku, lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan telapak kaki), tekstur (perhatikan
kelembaban, kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor
2. Kepala
Sakit kepala, pusing dan cedera
Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus
atau pembengakakan yang nyata, periksa hiegien
3. Mata
Masalah penglihatan (tanyakan tentang perilaku yang mengidentifikasi penglihatan
kabur, juling, strabismus, edema kelopak mata, infeksi pada mata, air mata
berlebihan, penggunaan kaca mata dan pemeriksaan mata terakhir.
Inspeksi Penempatan dan kesejajaran, observasi penempatan kelopak mata, dan
warna, Observasi warna konjuntiva palpebra dan Sklera, lakukan tes reflek terhadap
cahaya.
4. Hidung
Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering tersumbat, obstruksi nasal
(sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi penciuman
5. Telinga
Sakit telinga, fungsi pendengaran, tidak bisa mendengar, hasil pemeriksaan
pendengaran sebelumnya.
Inspeksi penempatan dan kesajaran, inspeksi hiegiene (bau, rabas dan warna).
6. Mulut dan Tenggorokkan
Sakit tenggorokkan, kesulitan menelan, tersedak, (khususnya bila mengunyah
makanan), serak atau ketidakteraturan suara.
Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya, perhatikan adanya sumbing
Mambran mukosa: perhatikan lesi perdarahan, sensitivitas dan bau
Gigi: perhatikan gigi yang lepas, lambatnya erupsi gigi, perubahan warna yang nyata,
dan bandingkan laporan orang tua dengan hiegine gigi. Kaji kebisaan makan,
menyusu lama menyikat gigi, pemeriksaan periodik terhadap gigi.
7. Leher
Nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan kepala lurus, pembesaran
tiroid, dan pembesaran kelenjer limfe atau apakah ada massa/ pembengkakan
Inspeksi ukuran
Tiroid: perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan, nyeri tekan, nosul,
Arteri karotis
8. Dada
Pembesaran payudara, massa/ pembengakakan, rabas/ nyeri, pembesaran kelenjer
limfe.
Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara
Lokalisasi ruang interkostal (ICS)
9. Pernafasan dan Paru-paru
Batuk kronis, sering pilek, whezing, nafas pendek saat istirahat atau pada saat kerja,
kesulitan bernafas, produksi sputum, infeksi (pneumonia, tuberkulosis), pemeriksaan
rongten dada terakhir, pemeriksaan tes tuberkulin bila ada.
Evaluasi gerakan pernafasan, frekuensi, irama, kedalaman,
 Palpasi dan perkusi pada paru depan dan belakang
Auskultasi pernafasan dan bunyi suara nafas
10. Kardiovaskuler
Sainosis, keletihan pada aktivitas, riwayat murmur jantung atau demam rematik,
anemia, pemeriksaan hitung darah terakhir, golongan darah, transfusi darah terbaru
Palpasi kulit untuk waktu pengsisian kapiler, auskultasi bunyi jantung
11. Gastrointestinal
Apakah ada mual, muntah (bila tidak berhubungan dengan makan, dapat
menunjukkan tumor otak atau peningkatan tekanan intrakranial), ikterik/ kuning pada
sklera, sendawa, flatulens, perubahan kebiasaan defekasi saat ini (darah pada feses,
perubahan warna, diare atau konstipasi.
Perhatikan kondisi kulit, perhatikan gerakan, Inspeksi umbilikus akan adanya
herniasdi, fistula, hiegiene dan rabas. Observasi adanya hernia, aukultasi bising usus.
12. Genitourinarius
Nyeri pada waktu b.a.k, frekuensi, hematuria, nokuria, poliuria, bau tidak enak pada
urin, perubahan ukuran skrotum, pemeriksaan urin terakhir.
13. Ginekologis
Menarche, waktu menstruasi, keteraturan atau masalah menstruasi, rabas vaginal,
pruritus, pemeriksaan papsmear
14. Muskuloskeletal
Kelamahan, kekakuan, kurang koordinasi, gerakan tidak umum, kaku punggung atau
nyeri sendi, nyeri otot/ kram, cara berjalan abnormal, deformitas, fraktur, terkilir,
tingkat aktivitas
15. Neurologis
Kejang, tremor, pusing, kehilangan ingatan, afek umum, rasa takut, mimpi buruk,
masalah bicara, kebiasaan tak umum

16. Endokrin
Intoleransi terhadap perubahan cuaca, haus berlebihan, keringat berlebihan, rasa
garam pada kulit, tanda puberitas dini

V. RIWAYAT KELUARGA (disertai genogram)

1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit berat?
Ya/ tidak*)
Kalau ya, jenis penyakit yang diderita?
.
2. Genogram

VI. DATA PSIKOLOGIS

VII. PEMERIKASAAN NEUROLOGIS

VIII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :

IX. INFORMASI LAIN

X. RINGKASAN RIWAYAT PENGKAJIAN

ANALISA DATA

No Data Masalah
ILMU KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS : No RM :

DATA BAYI/ KELUARGA

Nama Bayi : BB/ PB :
Jenis Kelamin : Apgar Score :
Tanggal lahir/ usia : Anak ke :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Berilah tanda ( ) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonus/ aktivitas :
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis *)
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh
c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris
d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma
4. Mata : Bersih/ Sekresi
5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut . cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavukula : Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Buny nafas disemua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas Bersih : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
9. Jantung
a. Bunyi : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi : X/ menit
c. Waktu Pengisisan Kapiler : . detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan : Bebas/ ROM Terbatas
Nadi perifer Keras Lemas Tidak ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
b. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal, Sebutkan
c. Ekstremitas Bawah : Normal/ Abnormal, Sebiukan
d. Panggul : Normal/ Abnormal
11. Umbilikus
Normal/ abnormal
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh Darah :
12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata

14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/ Joundice, sebutkan
b. Sianosis : Kuku/ Sirkumoral/ Periorbital/ Seluruh tubuh
c. Kemerahan/ Rash ( )
d. Tanda lahir : .
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks terbuka/ Pengaturan suhu
b. Suhu Kulit :

PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/ dokter :
3. Pend- Kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama Hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obat yang didapat :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :
RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)
1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
5. Lama antara rupturvagina dan saat partus:
6. Jumlah air ketuban :
7. Anastesi yang diberikan :
8. Ada/ tidak mekonium :

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum ( )
Caesar ( )
2. Tempat melahirkan RS/ Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi Presentasi kepala/ bahu/ lain-lain, sebutkan .

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score
a. 5 menit pertama ..
b. 5 menit kedua .
3. Kebutuhan resusitasi ..
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram)
2. Perencanaan makanan bayi :
3. Hubungan Orang tua bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak mata
4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :
5. Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Jenis Imunisasi

Data Tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

ANALISA DATA

No Data Masalah