RM :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin :
EMBUNG FATIMAH Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)
KOTA BATAM
JL. R SOEPRAPTO BLOK 1-9 BATU AJI
TELP. (0778) 364446. FAX (0778) 361363
No. Nama Obat Jam Perm Kece TD HR RR Temp. SPO Kesadara Ket
intaan patan n
(Dosis) (cc)