Keratitis jamur sering dianggap sebagai penyakit yang hanya terbatas pada negara bagian selatan

dan barat daya Amerika Serikat. Namun, banyak laporan kasus baru-baru ini yang muncul dari
negara bagian utara. Frekuensi keratitis jamur telah meningkat selama dua dekade terakhir,
terutama dengan munculnya kortikosteroid. Karena infeksi jamur sering meniru penyakit kornea
lainnya, dan terapi kortikosteroid kadang-kadang dimulai dengan tidak benar. Steroid
memungkinkan jamur untuk tumbuh makmur dan mendapatkan pijakan yang lebih subtantial pada
kornea. Kesadaran klinis keratitis jamur oleh dokter mata di utara dan selatan, serta metodologi
laboratorium yang tepat, tidak hanya akan membantu diagnosis yang benar namun juga akan
memberikan hasil terbaik kepada pasien.
Jamur yang menyebabkan penyakit mata dapat diklasifikasikan sebagai (1) filamen, (2)
ragi, (3) diphasic. Jamur filamen (molds) adalah organisme multiselular yang filamen atau cabang
hifanya bergabung kembali membentuk massa (mycelum). Selanjutnya dibagi kembali menjadi
subdevisi yaitu jamur bersepta dan tidak bersepta. Kelompok jamur bersepta memiliki
beberapa silang yang membagi filamen menjadi sel tertentu yang mengandung satu atau lebih
inti. Mereka ditemukan lebih umum pada penyakit di daerah beriklim sedang dan memiliki
pengaruh lingkungan. Alternaria, aspergilllus, cephalosporium, funsarium dan panicillium adalah
contoh dari jamur berseptate. Sedangkan jamur tidak septate memiliki tabung protoplasma yang
panjang seperti mucor, rhizopus, dan absida.
Ragi, seperti candida dan cyptococcus, biasanya tumbuh sebagai organisme uniseluler. Mereka
mungkin dalam kondisi tertentu, mengembangkan pseudohyphae. Bentuk ragi dan pseudohyphae
dapat dilihat di kornea pada candida ulsers. Perlu dicatat bahwa ragi adalah organisme jamur yang
paling banyak ditemukan pada kultur konjungtiva pada subjek normal. Mereka juga sering
ditemukan di kelopak mata dan di mukosa saluran pencernaan
Jamur diphasic akan membentuk dua fase yaitu fase ragi dalam jaringan dan fase miselium pada
media atau lingkungan alami. Contoh umum meliputi blastomyces, coccidioides, dan histoplasma.
Semakin banyak jumlah spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan ulserasi kornea. Jamur yang
paling umum tersering yaitu aspergillus, candida, funsarium, dan cephalosporium. Frekuensi
dimana jamur ini dipulihkan karena organisme penyebabnya bervariasi dengan wilayah
geografisnya. Fusarium adalah penyebab utama keratitis di florida, sedangkan aspergillus telah
menjadi yang paling umum di daerah lain di dunia. Sebagai bukti dalam laporan kasus,
berbagai organisme saprophytic semakin membaik sebagai penyebab patogen pada konea
kornea. Perlu dicatat bahwa pada kultur rutin saccus konjungtiva normal, jamur dapat
diisolasi. Kejadiannya bervariasi antara 2,9% dan 37,1%. Sebuah studi di jepang menunjukkan
kejadian 6,6%. Studi yang sama menemukan bahwa jamur tertentu jarang dikultur lebih dari satu
kali dari mata yang sama, oleh karena itu, jamur ini tidak tumbuh di saccus konjungtiva dalam
kondisi normal. Penulis juga menemukan adanya peningkatan isolat jamur setelah terapi
kortikosteroid.
presentasi klinis
Keratitis jamur sering terjadi pada pasien yang tidak memiliki predisposisi penyakit mata. Riwayat
trauma, terutama dengan bahan tumbuhan yang paling biasa terjadi. Di florida keadaan ini telah
diberi label citrus eye disease karena sering terjadi pada pekerja pertanian. Jamur filamen paling
sering dilibatkan. Interval waktu dari trauma ke gejala klinis bisa singkat 24 sampai 48 jam tapi
sering adalah selama 10 sampai 21 hari. Hal ini tergantung pada organisme, ukuran inokulum, dan
resistensi tuan rumah.
Ulkus jamur sekunder dapat berkembang pada pasien dengan penggunaan imunosupresi secara
sistemik atau lokal pada mata (misalnya, dalam kasus sindrom sjogrens, keratitis herpetik,
keratopati bulosa, atau keratoplasti pasca operasi) penggunaan steroid topikal berkepanjangan
adalah faktor penentu. Invasi jamur harus dicurigai jika ulserasi kronis memburuk meski telah
dilakukan terapi yang memadai. Candida lebih sering terjadi pada kelompok pasien ini.

Ciri klinisnya bisa bermacam-macam. Ulkus jamur filamen dapat hadir dengan permukaan
keputihan atau keabu-abuan yang kasar dan terangkat di atas permukaan kornea yang berada dalam
satu area. Tepinya berbulu dan tidak beraturan dengan ekstensi di bawah epitel utuh. Epitelium
bahkan mungkin sebagian atau sepenuhnya sembuh. Lesi satelit kadang terlihat. Cincin imun steril
mungkin hadir sebagai antigen jamur dan antibodi inang bertemu.
Hypopyon yang sering hadir bisa sangat besar bahkan ulserasi kecil. Plak endothelial putih di
bawah ulkus terlihat. Mata meski merah, bisa terlihat relatif tenang dibanding keratitis dan uveitis
yang parah. Luka kandida mungkin lebih fokal dan supuratif. Kadang-kadang, garis besar oval
dengan permukaan tinggi ditemukan. Tepi-tepinya tidak berbulu dan satelit tidak umum. Candida
sering merupakan penyerang sekunder.
Ulserasi jamur dapat mensimulasikan keratitis herpetik, ulserasi bakteri, dan infiltrat marjinal
staphylococcal. Keratitis herpatic stromal dapat memiliki infiltrate keputihan dengan hypopyon
dan plak endotel. Terapi steroid di bawah penutup antiviral sering digunakan, namun kombinasi
ini akan sangat memperburuk ulkus jamur. Kebingungan dengan ulserasi bakteri juga bisa
dimengerti. Nekrosis dan hypopyon dapat terjadi baik pada keratitis bakteri dan jamur. Mereka
mirip satu sama lainnya lebih dekat saat penyakit dimajukan. Dalam beberapa kasus, keduanya
hadir. Penundaan diagnosis tampaknya lebih masuk akal di wilayah geografis di mana keratitis
jamur tidak mungkin terjadi. Pasien dengan ulkus kornea diperifer yang memiliki zona clear antara
ulkus dan limbus sangat mudah diklasifikasikan kedalam staphylococcal marginal infiltrate group..
Namun, lesi ini mungkin kebetulan. Dalam kasus seperti itu, terapi streroid akan merugikan. Selalu
ada variasi hebat dalam timing dan tampilan klinis ulkus. Ukuran inokulum, letaknya di kornea,
patogenitas jamur, dan kondisi kornea yang mendasari membuat diagnosis menjadi sulit. Terapi
steroid topikal memperburuk ulkus jamur dan membingungkan gambaran klinis. Saat steroid
ditarik dengan tepat, diperlukan respons inflamasi yang parah. Praktisi akan menemukan
penghiburan besar dalam mendapatkan dukungan laboratorium yang baik untuk diagnosis ini.
Evaluasi Laboratorium
Seperti halnya infeksi mata, peraturan diagnosis laboratorium yang pertama adalah membawa
laboratorium ke pasien. Culture dengan inokulasi langsung ke media nutrisi, dan beberapa goresan.
Pengangkutan media atau keterlambatan inokulasi memberikan hasil yang buruk. Dengan Spatula
kimura akan membantu mendapatkan spesimen dari dasar dan permukaan ulkus. Pada ulkus jamur,
goresan yang dalam akan membantu. Kultur permukaan pada beberapa pasien mungkin negatif
dan biopsi permukaan kornea diperlukan. Pracentesis pada ruang anterior untuk smear dan kultur
telah direkomendasikan jika permukaan scraping dan biopsi bersifat negatif dan tukak sangat
dalam di stroma.
smears bisa disiapkan sebagai sediaan yang basah. Potassiun hydroxide tidak diperlukan untuk
membersihkan spesimen debris seluler. Tahap mikroskop berguna satu spesimen wet-mount.
Pewarnaan gram dan giemsa akan mengidentifikasi hifa dan pseudohyphae. Mereka berdua
membutuhkan waktu yang lamadalam memngunakan mikroskop dan juga beberapa pengalaman
dalam identifikasi untuk diagnosis. pewarnaan gram dilakukan secara menyeluruh pada semua
ulserasi kornea. Kadang-kadang, hanya satu unsur jamur yang terlihat pada keseluruhan object
glass, tapi temuan satu ini cukup untuk membuat diagnosis. Teknik garmen methenamine-silver,
bila tersedia, menawarkan keandalan yang lebih besar untuk diagnosis jamur. Jamur tampak hitam
dengan keandalan yang lebih besar untuk diagnosis jamur. Jamur tampak hitam terhadap latar
belakang hijau pucat dan karena itu lebih mudah dikenali. Slide yang sebelumnya diwarnai dengan
pewarnaan gram atau giemsa dapat diulang menggunakan teknik methenamine-silver. Acid-Schiff
dan pewarnaan acridine orange juga sangat berguna dalam identifikasi jamur.
Bila memungkinkan, dokter mata sebaiknya tidak mengizinkan petugas rumah sakit membaca
slide mereka atau memberikan interpretasi akhir. Unsur jamur mungkin salah disebut debris atau
kontaminan dan artinya mungkin tidak terwujud. Akan selalu lebih baik untuk melihat slide itu
sendiri, karena terapi awal pada semua ulkus kornea didasarkan pada apusan tersebut. Media kultur
harus mencakup agar darah dan coklat dan agar sabouraud tanpa inhibitor. Penghambat mencegah
pertumbuhan jamur saprophytic, yang merupakan penyebab penyakit mata. Media padat dan cair
rutin lainnya dapat digunakan bila tersedia. Inokulasi dilakukan baik pada suhu 37o dan 25o (suhu
kamar). Meskipun jamur tumbuh pada 37o, hasil keseluruhan yang lebih baik akan terjadi pada
suhu 25o.

Metode c-streak dari plating langsung sangat membantu dalam menentukan apakah koloni jamur
merupakan kontaminasi atau inokulum yang sebenarnya dari spatula. Agar darah, meski bukan
media utama untuk jamur, namun akan mendukung pertumbuhan jamur dalam banyak kasus lain.
Kultur mungkin akan menunjukan langsung hasil positif dalam beberapa hari, tapi mungkin juga
diperlukan waktu selama 2 atau 3 minggu sebelum pertumbuhan terlihat. Laboratorium harus
diberi tahu untuk mempertahankan kultur selama jangka waktu tersebut untuk menghindari
pembacaan negatif palsu. Sensitivitas jamur tersedia di beberapa laboratorium. Informasi ini
mungkin termasuk data konsentrasi hambat minimum serta studi sinergi, yang memungkinkan
pemilihan pengobatan terbaik berupa antijamur tunggal maupun kombinasi. Jika terapi antijamur
awal tidak efektif, akan lebih bijaksana untuk meminta agar spesimen jamur dikirim ke pusat medis
di mana tes khusus ini dapat dilakukan.
Patologi
Pada specimen yang mengalami kelainan menunjukkan terdapat ulserasi pada epitel, membran
bowman, dan stroma. Invasi stroma sering melampaui ulkus yang tampak secara klinis. Pada
kornea dapat dapat meluas pada membrane descements, dan penetrasi , dan penetrasi membran
desifikasi utuh dapat terjadi. Hifa biasanya berorientasi sejajar dengan lamella kornea tetapi
mungkin berorientasi tegak lurus terhadap lamella dalam kasus dimana steroid digunakan (gambar
4). Beberapa abses terlihat terpisah dari lesi utama. Abses cincin steril juga dicatat pada beberapa
spesimen. Perlu dicatat bahwa jamur mungkin tidak ada dari luas permukaan dan hanya ada di
stroma dalam.
Agen antijamur
Beberapa kelas obat antijamur tersedia. Mereka meliputi antibiotik polyene, imidazol, dan
pirimidin. Komponen lainnya juga tersedia namun bernilai dipertanyakan. Terapi andalannya
adalah antibiotik antijamur polyene. Mereka meliputi amfoterisin B dan natamycin. Polyene
diisolasi dari berbagai spesies Streptomyces dan terdiri dari sistem doublebond yang besar dan
terkonjugasi dalam cincin laktosa yang terkait dengan asam amino. Mereka bekerja dengan
mengikat kelompok sterol di membran sel jamur, membuat mereka meresap. Kejadian ini
menyebabkan ketidakseimbangan dan menghancurkan konten dalam sel. Sebagai kelompok,
mereka tidak menembus ke dalam kornea dan tidak terlalu bermanfaat dalam infeksi bagian
stroma. Amfoterisin B, digunakan selama bertahun-tahun sebagai terapi antijamur utama, efektif
namun sangat mengganggu konsentrasi yang ditentukan. Dengan menggunakan konsentrasi
amfoterisin B yang lebih encer (0,15%) sama efektif namun kurang iritasi. Hari ini hanya
digunakan secara topikal sambil menunggu kedatangan natamycin atau bila obat tersebut
ditemukan pada terapi yang lebih efektif dalam penelitian sensitivitas. Obat pilihan untuk jamur
filamen dan infeksi ragi kornea adalah 5% natamycin. Hal ini stabil sebagai suhu kamar, relatif
nonirritating, dan sangat efektif. Ini melekat baik pada permukaan ulkus, membuat waktu kontak
agen antijamur dengan mata lebih besar. Natamycin tidak disarankan untuk injeksi.
Senyawa Imidazol juga bermanfaat. Miconazole telah berhasil digunakan untuk jamus kandida,
aspergillus, dan beberapa jamur lainnya. Senyawa tersebut akan penetrasi mata dengan baik dan
dapat diberikan secara tropik pada 10 mg / ml atau subconjungtival pada dosis 5 sampai 20 mg.
Pemberian intravena juga dimungkinkan. Clotrimazole juga telah digunakan, namun efektivitas
klinisnya belum terbukti. Ketoconazol oral juga telah mengalami beberapa keberhasilan. Pirimidin
terhalogenasi, flucytosine, efektif melawan. Candida, Cryptococcus, dan strain aspergillus dan
penicillium tertentu. Aktivitas antijamurnya terkait dengan deaminasi oleh enzim jamur.
Fluorourasil kemudian direkayasa dan sintesis timidin diblokir. Deaminasi ini tidak terjadi pada
manusia, dan karena itu toksisitasnya rendah. Obat ini bisa dioleskan secara topikal atau diberikan
secara oral. Keefektifannya dengan antibiotik poliena yang mengganggu dinding sel bisa terbukti
lebih efektif. Strain jamur yang resisten dapat muncul selama pengobatan.
Beberapa agen antijamur lainnya telah dicoba secara topikal dengan berbagai tingkat keberhasilan.
Saat ini, natamycin telah dicoba secara topikal dengan berbagai tingkat keberhasilan. Saat ini,
natamycin adalah obat yang paling efektif. Miconazole bisa membantu keratitis yang lebih dalam.
Flucytosine hanya berguna untuk jumlah jamur yang terbatas. Studi kerentanan dan sinergi adalah
panduan bermanfaat untuk terapi. Satu fakta penting untuk diingat adalah bahwa tidak ada tempat
untuk terapi steroid pada ulserasi kornea jamur.
Terapi
Terapi medis
Gesekan dan kultur kornea dilakukan sebelum melakukan terapi. Kuretase ulser yang ekstensif
sangat membantu dalam menghilangkan jaringan deviasi saja tidak hanya tetapi juga unsur jamur.
Dalam ulserasi kecil, praktik itu sendiri bisa sangat kuratif karena secara fisik menghilangkan
beban jamur. BTA dievaluasi, dan jika jamur terlihat, terapi topikal dimulai. Jika noda negatif,
terapi antijamur dapat dilakukan jika penampilan sejarah dan klinis memerlukan pendekatan ini.
Adalah bijaksana, jika noda itu negatif, untuk mengobati pasien bakteri dan juga organisme jamur
sambil menunggu hasil kultur. Drops dimulai pada interval 30 menit sepanjang waktu. Evaluasi
harian itu penting. Seseorang harus terus memantau ukuran infiltrasi, defek epitel, hypopyon, plak
endotel, dan tekanan intraokular. Gambaran kornea harian baik dalam pandangan lurus dan
samping sangat membantu. Upaya ini akan memaksa ahli mata untuk memperhatikan semua
perubahan kornea.
Respon terhadap terapi dapat ditunjukkan dengan adanya hipopsonia atau plak endotel.
Penyembuhan epitel mungkin terjadi lebih awal tapi harus diawasi dengan curiga jika kabut
stromal atau hypopyon terus memburuk. Jika unsur jamur meluas jauh ke dalam stroma,
penyembuhan epitel memberikan keamanan palsu dengan mengarahkan pada keyakinan bahwa
pertempuran sedang dimenangkan. Mungkin perlu mengulangi kuretase dan melepaskan epitel,
karena obat antijamur seringkali tidak berhasil menembus epitel utuh. Sangat menyenangkan
untuk melihat infiltrasi stroma tetap diam pada awalnya, hanya untuk mengamati kemudian
penurunan morfin yang lambat namun stabil. Saat penyembuhan terjadi, pasien diberi lebih banyak
waktu tidur dan obatnya meruncing perlahan. Seluruh proses bisa memakan waktu 2 sampai 6
minggu tergantung gambaran klinisnya. Natamicyn, obat yang paling sering digunakan untuk
menginjak tukak jamur, bisa diamati juga menempel pada borok. Kepatuhan ini sangat efektif
untuk terapi. Namun, ia bisa melapisi bulu mata sedemikian rupa sehingga sulit bagi pasien untuk
membuka mata. Jika tidak ada natamycin keputihan pada pasien benar-benar menerima
pengobatan.
Reaksi medikamentosa sangat umum terjadi pada obat topikal dan menyebabkan iritasi pada
kelopak mata, konjungtivitis persisten, dan defek epitel non-penyembuhan. Cacat epitel biasanya
bersifat stasioner dengan tepi yang digulung. Masalah ini sangat mungkin terjadi setelah beberapa
minggu terapi dan merespon meruncing obat. Dokter sering merasa sulit untuk mengurangi terapi,
terutama dengan defek epitel. Jika uveitis menjadi minimal, infiltrate kornea telah menunjukkan
tanda-tanda kliring, dan hanya defek epitel yang tersisa, karena pengurangan terapi menghasilkan
penyembuhan epitel yang cepat.
Terapi serentak dengan cycloplegics harus digunakan untuk mencegah synechiae. Tekanan
intraokular harus dipantau. Kenaikan tekanan sekunder harus diobati dengan obat-obatan seperti
obat timolol maleat dan epinephrine yang digunakan terakhir karena sering menyebabkan
ketidaknyamanan yang parah setelah hanya satu atau dua dosis. Dokter harus memperhatikan
infeksi bakteri sekunder atau infeksi ganda dengan bakteri dan jamur dan harus merawatnya sesuai
kebutuhan.
Terapi bedah
Terapi bedah dipikirkan jika infiltrate meningkat meski terapinya memadai. Berbagai prosedur
yang digunakan. Ini termasuk keratektomi superfisial dengan atau tanpa flap konjungtiva atau
keratoplasti tembus. Kuretase dangkal ulkus biasanya dilakukan pada evaluasi awal dan bisa
diulang jika diinginkan. Keratektomi menghilangkan jaringan dan elemen jamur yang
menyimpang. Flap konjungtiva mungkin dengan membawa pembuluh darah. Flap tidak boleh
digunakan selama infiltrasi aktif tanpa keratektomi sebelumnya, karena situasi ini akan
mengundang kerusakan flap dan invasi jamur dalam yang dalam. Kerugian dari flap konjungtiva
meliputi ketidakmampuan klinisi untuk melihat apa yang terjadi pada kornea dan ketidakmampuan
agen antijamur polen yang lebih dalam untuk menembus flap. Keratoplasti lamellar merupakan
kontraindikasi pada penyakit ini. Jamur yang tersisa akan tumbuh di bawah dan di graft lamelar.
Penetrasi keratoplasti digunakan untuk ulserasi jamur progresif yang dalam, terutama jika
penetrasi ke ruang anterior dan perforasi sudah dekat. Bisul bisa berkembang dalam menghadapi
budaya negatif dan noda yang berulang. Sampel permukaan yang mengungkapkan tidak ada
organisme yang bisa didapat saat invasi dalam yang aktif berlanjut. Jika manajemen medis gagal
(mis., Jika terjadi peningkatan ukuran dan kedalaman ulkus, peningkatan ukuran keranoplasti
endotelial, atau peningkatan hipoplik) keratoplasti harus dipertimbangkan. Margin graft selama
operasi harus cukup membersihkan daerah yang terinfeksi bahkan jika sclera harus dilepas.
Biasanya 0,25 sampai 0,50 mm jaringan di luar daerah infeksi yang patut dipertanyakan harus
dipotong. Cangkok tangan bebas tidak harus dibentuk dalam beberapa kasus. Meninggalkan
jaringan yang terinfeksi mengundang rekurensi.
Masalah blok pupil harus ditangani dengan iridektomi. Iris yang meradang cenderung menempel
pada kornea setelah mata terbuka, dan mungkin akan sulit untuk memastikan ruang anterior yang
baik pada akhir operasi. Udara dalam jumlah kecil mungkin efektif namun bisa menyebabkan blok
pupil. Healon (sodium hyaluronate) yang ditempatkan di antara kornea dan iris selama operasi
memungkinkan ruang anterior tetap terjaga tanpa adanya udara. Penggunaan healon untuk
menjaga ruang anterior mungkin bisa menahan beberapa organisme jamur yang masuk pada saat
operasi. Beberapa ahli bedah melapisi ruang anterior dan posterior dengan 2 atau 3 ml amfoterisin
B yang dibuat pada konsentrasi 10 ug / ml.
Setelah dioperasi, terapi antijamur topikal dilanjutkan. Tetes steroid harus ditahan pada periode
awal pascaoperasi. Yang mungkin hanya bisa digunakan secara bijaksana di kursus pasca operasi.
Kekambuhan bahkan berminggu-minggu setelah operasi dimungkinkan. Pasien membutuhkan
follow up yang sering dan hati-hati.

Komplikasi
Tidak semua pasien sembuh dengan sukses dari tukak jamur mereka. Jones telah membahas jalur
kebutaan pada keratitis jamur. Yang pertama, "jalur kornea" melibatkan ulserasi langsung kornea,
perforasi, endophthalmitis, dan sebagainya. Kebutaan kebutaan kedua yang kurang jelas adalah
"jalur kamar posterior" rute berbahaya ini melibatkan ulkus jamur di mana tampaknya jamur lebih
suka tumbuh di ruang posterior.
Ulkus kornea jamur
Situasi ini menginisiasi eksudat inflamasi di sekitar lensa, menutup ruang posterior, dan memaksa
lensa dan iris ke depan. Ruang anterior hilang dan sudutnya tersumbat. "Glaukoma ganas jamur"
hasilnya dan memerlukan terapi bedah ekstensif termasuk keratoplasti, lenstektomi dan vitrektomi.
Untungnya, gambaran klinis ini tidak umum.