LAMP!

RAN l
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIJ(
INDONESIA NOMOR 2<;/rt-.'i'-D\(zo\4 TENTANG
AKU NTAN BEREGJSTER NEGARA

MENTER! I<EUANGAN
PEF'UBLII< INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGAIA AKUNTAN

KEMEN T ER IAN KEUAN GAN REPUBLIK IN D ON ESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
P U SAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI

Hal: Permohonan untuk didaflarkan dalam

Register Negara Akuntan

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

u.p. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka1ta Pusat 10710

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan pennohonan untuk dimuat dalam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pendaftaran dan dokumen pendukung sebagai berikut:

Nama

Gelar Awal

Gelar Akhir

2 Jen is Kelamin DL Or
3 Tempat dan tanggal lah ir

Tempat

Tanggal DO
Tgl 81n Tim

4 A Iamat tempat tinggal

RT/RW I I I
l(elurahan

Kecamatan

Kota/Kab.

Provinsi

Kode Pos I
Telepon -I
l-IP I
Faksimili -I
Email

5 Nomor Ka1tu Tanda Penduduk : I I I

6 Nomor Pokok Wajib Pajak 0-1
 .

MENTER! KEUANGAN
REPU8LIK INDONESIA

-2 -

7 Pendidikan
diisi dari je1jang pendidikcm S 11011" sampai pendidika11 terakilir

l'endidikan/l'erguruan Tinggi .lurusan l<.ota Nu. ljazah Tgllj<Wth

0DIV/SI
...(nama perguruan tinggi}

0PPAi<
... {nama pcrguruan tinggi)

Ds2
...(narna perguruan t ingg,i)

OsJ
...(nmna perguruan l ingg,i)
wlluk lulusan dori luar negttn di/ompirkan sural penyelaraan dan Kemendtkbud

8 Ser1ilikasi Teknisi A kunlansi (Lcvcl6) Nomor

(diis1 bagi yang memifiki sertffil.:atuu)

Tanggal CD CD
Tgl Bin

9 St:rtilikasi Akuntan J>rolcsiona:

(CA lndonesin)
No111or
I I I I I I
Tanggal
CD CD
Tgl 131n Thn

10 J>engalaman bckt:rja yang bcrkaitan tlengan akunlansi

No. lnslansi Lama bekerja l'criodt: bckerja .labatan/po is i

... tahun ... s.d ...

II Pcnyampaian piagam

a. tlikirim ke alamat D du.\1 dengon alamat pengwmum apabilt1 be,bcda dl!og'"' cdumatrumalt

b. diambil sendiri
D
uutuk penginman. lerdap ot re.wko dokumen ltdak lttrkirim karena ke.ta!alwnjaso pengiriman

Pwgam dtambil palmg lama 6 bulan .w!ll:lah U1nggttl pengt!fuan permohona n

12 Dokumen pendukung yang dilampirkan .. :

a. kopi sertilikat i\kunlan l'rolesional (Ci\ Indonesia)
D
b. kopi karlu anggota Asosiasi Prolesi i\kunlan yang masih bcrlaku atau bukli kcanggotaan lainnya
D
c. kopi l(artu Tanda Penduduk al<lu alau bukli domisili lainnya
D
d. sural ketcrangan atau bukli pengalaman praktik eli bidang akunlansi D
e. kopi ijazah yang dilcgalisir scsuai dt:ngan butir 7
D
f. 2 (dua) buah pas l(llo dengan Iatar bclakang putih ukuran 4
<ft/>eri /(111tf{l Cc!J1/011g
(t)
x6 (lcrharu)
D

l'emohon

(nama kngkap)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN I I
PERATURAN MENTER! l{ElJANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR :Z<;;/1'\V.I'-0\ /2014 TENTANG
AKUNTAN BEREGlSTER NEGARA

MENTEF<II<EUANGAI
IEPUI3LII( INDOIESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA AKUNTAN

(UNTUK WARGA NEGARA ASING)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAJ

Hal: Permohonan untuk didaftarkan dalam

Register Negara Akuntan

Yth, Menteri Keuangan Republik Indonesia

Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan .lasa Penilai
Gedung Ojuanda ri Lantai 19
Jl. Dr. Wahidin no. 1, Jakarta Pusnt 10710

Sehubungan dengan hal tersebut diaLas, bersama ini kami mengajukan pcnnohonan untuk dimuat dfllam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan JOrmulir pendnllaran dan dokumen pc1tdlrku11g scbagni berikut:

Nama

Gelar Awal

Gelar Ald1ir

2 .Ienis Kelamin

3 Tempat dan langgal lahir

Tempat

Tanggal
CD CD
Tgl Bin Tim

4 Alamat tempat tinggal

RT/RW I' CD:=J

Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kab.

Provinsi

Kode Pos 0 I:=J:=J

Telepon :::;:1 ==:::.-;;;;u..:=J...- _-co.-.-,
Ll ...

l-IP 1-1 I Ill 1-1-C:::O

Faksimili I I D:=J:=J=I I I I I
Email

5 Nomor KITAS/KITAP o=r=o:=J CDITI I II I:=J

CD ceo
=_:_ID
6
=:::
I J =:I'=-!:
J I J
Nomor Pokok Wajib Pajak

7 Se11il-ikat Akunlan Prol'esional: Nomor

Tanggal [TI [TI J

Tgl Bln Thn
 MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA

- 2 -

8 Keanggotaan asosiasi profesi

No. Nama Asosiasi Profesi Asal Negara Jatuh Tempo Keanggotaan Posisi
'

9 Perjanjian saling pengakuan

a. antar negara Ova 0Tidak
b. antar asosiasi Ova 0Ticlak
10 Penyampaian piagam
a. clikirim ke alamat rumah 0
b. diambil sendiri 0
*Pwgwn dimnbil pa ling lama 6 b u lan setelah tonggal pengajua11 permohona11

II Dokumen pendukung yang dilampirkan beserta formulir ini**:

a. kopi sertifikat Akuntan Profesional 0
b. kopi KITAS/KITAP 0
c. sural pernyataan tidak berada dalam pengampuan 0
cl. bukti lulus mata uji materi bidang perpajakan dan hukum dagang Indonesia 0
yang diselenggarakan oleh Asosiasi Proresi Akuntan
e. surat keterangan atau bukti pengalaman praktikdi bidang akuntansi 0
f. . kopi kartu anggota Asosiasi Proresi Akuntan yang masih berlaku atau bukti keanggotaan lainnya 0

g. 2 (dua) buah pas foto dengan Iatar belakang putih ukuran 4 x 6 (terb<lrlr) 0
*diberi /linda cenlang (v)

Pemohou

(nama leugkap)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN Ill
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOM OR 2S/fMI".O\ /zol4 TENTANO
AI<UNTAN B8REG1STER NEOARA

MENTER! I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA

F'ORMULIR PERMOHONAN IZfN USAHA KANTOr ,JASA AJ<UNTANSf

K EMENTERIAN K EUANGAN REPUBLIK I N D ON ESIA

SEKR ETAR IAT JENDERAL
P USAT P EMBJNAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILA I

Hal : Permohonan izin usaha

Kantor Jasa Akuntansi

Yth. Menteri Keuangan Republ ik Indonesia

Up. Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda 11 Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka11a Pusat 1 07 1 0

Sehubungan dengan hat tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir permohonan izin us aha dan dokumen pendukung sebagai ber ikut:

Informasi Pimpinan K1mtor Jasa Akuntansi

Nama

2 Nomor Register Negara Akuntan

Informasi Kantor Jasa Akuntansi (I<JA)

------
3 Nama KJA

4 AIamat I<JA

RT/RW III
Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kab

Provinsi

Kode Pas I
Telepon I
Faksim ile

Email

Website

5 Bentuk Usaha 0 Perseorangan Orersekutuan Perdat8 0Firnm

0 Koperasi D Perseroan Terbalas

)s.
 MENTERI I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA

- 2 -

9 Akta Pendirian Nomor I I I I

Tanggal. [I] [I]
Tgl Bin Tahun

Nama Notaris

10 Nomor Pokok Wajib Pajak

II Status gedung kantor 0 Milik sendiri O sewa 0 Lainnya

12 a. Jumlah rekan (untuk KJA berbentuk usaha persekutuan perdata/firma)
[I] Akuntan [I]Non Akuntan
b. Jumlah pengurus (untuk KJA berbentuk usaha koperasi/perseroan terbalas)
rn Akuntan LONon Akunlan
lnformasi Tenaga Profcsional KJA

13 Pendi.dikan !'orang S-3 Iorang S-2

:=I orang S- 1 ::::
:::;= Iorang D-Ill
'----'---'
'
'----l._L_jl SM K
14 Dokumen pendukung yang dilampirkan beset1a fonnulir ini"'*:
a. kopi Piagam RegisterNegara Akuntan. 0
b. kopi bukti anggota Asosiasi Profesi Akuntan. 0
c. daftar Akuntan beregister bagi Kantor Jasa Akunlansi yang berbentuk us aha se!ai11 perseorangan. D
d. kepi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) alas nama Akuntan untuk Kantor .lasa Akuntansi berbentuk 0
pe'rseorangan a tau atas nama Kantor Jasa Akuntansi untuk yang berbentuk selain perseorangan.

e. surat pernyataan pendirian Kantor Jasa Akuntansi dengan bermeterai cukup 0

bagi bentuk usaha perseorangan.

f. akte pendirian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi D
yang berbentuk usaha selain perseorangan.

g. rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) Kantor Jasa Akuntansi. D

h. kopi tanda bukti domisili Akuntan BeregisterNegara. 0
1. tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor. D
J. foto tampak depan dan ruangan !cantor Kantor Jasa Akuntansi. D
k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s<tu rekan
D
menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk usaha persekutuan perdala a tau firma.
**diberi Ianda cenrang (v)

Akuntan Beregister Negara

(nama lengkap)
Noreg
 MENTEII I<EUANGAN
REPU13LII< INDONESIA

-3 -

Daftar Rekan (Untuk Kantor Jasa.Akuntansi Yang Berbcnluk Usaha Persckutuan

Perdata)

No. NamaRekan No. Register

A pemimpin rekan

B rekan akuntan
I
2
3

c rekan non akuntan

I
2
.)

 MENTER! I<EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

Daftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi
Atau Perseroan Terbatas)

No. Register Negara

No Nama Pengurus Jabatall
Akuntan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

Salinan sesuai dengan aslinya

I<EPALA BIRO UMUM
u.b.
I<EPALA BAGIAN T.U. KEMENTER!AN

GIARTO /y
NIP 195904201984021001
 LI\MPIRAN IV
PE:RI\TLJRI\N MENTER! KELJI\NGI\N REPUBLII<
INDONESIA NOMOR .2. t;/I.\1<-.0I / Z CJI-4 TENTANG
AI\LJNTI\N BI::REGISTER NEGARA

MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Na m a

No. Register Akuntan

A lamat

dengan ini mcnyalakan dcngan scsungguhnya, bahwCl dalCl-dClLCl yang kmni

lampirkan dalam sural pcrmohonCln izin usClhCl KClnLor ,JC:.\SCJ Aku-nLClnsi adalClh
bcnar.

Demikian surat pernyCltaan ini dibual dcngCln scbcnarnya untuk dapClL

digunakan scbagaimana mcslinya. ApClbila di kcmudian hari pcrnyalaan ini
tidak bcnar, saya bcrscdia unluk mcmpcrl.anggungjawClbkCln scgala
konsckucnsinya sesuai dcngan kclenluan pcmluran pcrundClng-undangan yang
bcrlaku.

. . . . . . . . . . .... .
. . . ,

yang mcmbual pcrnyalaan,

Meterai Rp 6.000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

------ -------

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

 LAMP/RAN V

0.(70\4_ TENTANG
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJK
INDONESIA NOMOR 2s;/Ri'l
AKUNTAN BEREGISTER NEGARA

ME:JTERI I<EUANGAN
REPUBLII< INDONI::S \1\

FORMULfR PERUBAI-I AN DATA AKUNTAN

J<EM ENTER IAN K EUANGAN REPUBLIK IN DONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT P EM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P ENILAI

Hal: Pemberitahuan perubahan data

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

Up. Kepala Pus at Pe mbinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta Pus at 1 07 1 0

Sehubungan dengan hal te rsebut diatas, bers ama ini kami sampaikan pemberitah uan pembaha11 data Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fo rmul ir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut :

P EM B ER ITA HUAN P ER U B A HAN ' :

I. Alamat Akuntan D
II. Peke1jaan Akunta1 D
*diisi Ianda centang (v)

lnfmmasi Akuntan

I
l Nama

2 Nomor Register I I I
T anggal
Tgl
DO
Bln Thn

Perubahan Yang Terjadi *)

3 Perubahan Alamat Akuntan D

I I
Ala mat (lama)

RT/RW III
Kelurahan I I
Kecamatan I _j
Kota/Kab I =:J
Provinsi I I
Kode Pos I I
Telepon I I I I
Faks imile D Ll
 MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

I I
A Ia mal (baru)

RT/RW I ltn I I
KelurlliHln I I
Kccanl(llan I l
Kota/Kllb I I
l'ro v i n s i I l
l<.ode Pos I I
Telcpon I II I II II
Fllks imilc I I I I I I I I I
3 l'erublllwn Pckejaan Akuntan 0
Pckerjaan (lama) l I
l I
A Iamal (lama)

RT/RW I ItI
Kc lura lw n I I
Kecumatan I l
Kota/Kab l l
l'rovins i r :=1
Koclc l'os

Telcpon

Fuksimilc

Pckejaan (baru) r I
I J
A lama! ( baru)

RT/RW l t l_l Ll
Kelurahan I l
l<.ccamallln I I
Kota/Kab I
l'rov ins i I ]
l(ocle l'os I
Telepon I I I I I I I I I
Faks imik I II LLD-.-J.:J
t\kunlan

ltd

Nant
No. Rcg.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

l<:EP TERIAN
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLJK
INDONESIA N OM O R .'l.'7/rl'->\\'' .b\ /Zo\4 TENTANG
AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA

MEf\JTEF<I I<EUANGAN
RI:OPUBLII< INDONESIA

FORMULIR PERUBAHAN DATA KANTOR JASA A K U NTANSI

KEMENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA

SEK RETARlAT JENDERAL
P USAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA P EN I LA I

Hal : Pember itah uan perubahan data

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta P u s at 1 07 1 0

Sehubungan dengan hal tersebut d iatas, bersama ini kami s ampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor Jasa
Ak untansi, dengan menyampaikan fonnulir perubah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut:

P EM BERITAI-IUAN P ERUBAI-IAN :

I. Alamat KJA D
II. Susunan Rekan KJA D
I I I. Pemimpin I(JA D
Informasi Kantor Jasa Akuntansi (KJA)

I Nama

2 Izin Usaha Nomor K EP - ,'-

1 -:=1:-:=:=
: =:=:::=--'--'---'----'--'
Tanggal ITJ
Tgl
DO Thn
Bin

Perubahan Yang Terjadi

3 Perubah an A Iamat KJA D

A \amat (lama)

I I
RT/RW I III
Kelurahan I I
Kecamatan I I
Kota/Kab I I
Provinsi I I
Kode Pos I
Telepon I I I I I
Faks imile ITJ=rl
 MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

I I
A laonat (baru)

RT/ RW l t llJ

, ===================:1
I I
:=
Kclurahan

Kec an1atan

Kota/Kab ====================

l'ro v i n s i
I I
K o d e l'os
LLI I I I
Telepon
OIJ CI-1-Cl I
Faks ionile
0 I 0
Dokumen yang d ilampirkan:
totokopi bukti kepeonilikan atau sewa kantor 0
4 S u s u n a n Rckan K.IA
0
.lumlah Sekutu K.IA (lama)
I A k u n ta n
:==:=
,__..__
_,____.I Non A kuntan

.lumlah Sckutu K.IA (baru) CCI Akuntan

._....___,____.! No 11 A ku 11 tan

U.1mp in1 11 dallar n.:kan d iisi denga n lcngkap

Dokumen yang d ilampirkan:

a. lotokopi pet:ianjian kc:ia sama y a n g d i s a h kan oleh notaris: 0
b. lotokopi Piagam Register A k u n liln;
[
c . s u ral pcngunclumn diri dari K.IA u n t u k rekan yang men g u n d u rkan d iri. 0
5 Pemimpin K.IA
0
I
Nama Pcmimpin K.IA (lama)

Nomor Reg ister A k u n t a n Nomor I.__._

I_._
I _._
I_._I _._
I_LJ=cO
LLJ co
Tgt 13tn
o==c-cl
Thn

.1
Nama Pcmimpin K.IA ( b a n )

'---- :=
---;: :;:=;::
;:::=;=;::. .:
_____
Nomor Register A k u n t a n No 1110 r l _._
'- 1_._
I---- -'- I --'-1-'-
1 _]_[] o _ _

Tanggal LLJT
co IJIIl
cr-eel
rJ Thn

Dokumcn y a ng clilampirkan:
Sural persetujuan clari seluruh rckan mengenai pcrubaiHHI pcmimpin rckan D
l'.:11 1impin K.lt\

lHIHiil ((11\g<tn

Ncuna
No. Reg

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N DO NESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

KEP NTERIAN
 LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR2_j;; /'1\V.<-
. .0\ f2.014 TENTANO
AKUNTAN BEREGISTER NEGARA

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN KECJIATAN USA H A TAH UNAN

KEM ENTERIAN KEUANGAN REPUBL\K INDONL,SIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN A KUNTAN DAN JASA l'l,N LLAI

LAPORAN KEGIATAN USAHA

KJA . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .
TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .

Knntor .hlS;l Akuntansi (K.JA)

-

. ============================
Nama

2
.
================================
Bentuk. Usaha

I
3 A lamat Kantor

RT/RW L_
=r--------------
Kelurahan I
J(ecamatan I
Kota/Kab I
I
'
Prov insi

Kode Pas

Telepon

Faksimile

Email I I
Website I I
lzin Us aha KJA Nomor KEP- I I I I I I LO=ci,_L_L_...L..L.... I J
,-,--,--, Jfhn
Tanggal Ill - Ill - ILD

5 NPWP I<JA CD - I 1 - 1 I I 1 - 0 - []=r::J . CIJ

6 Status Kantor D Milik Sendiri D Senla

7 Akta [>end irian Nomor I I I I

Tanggal Ill - Ill

- 0-[_T]
nw-
Nama Notaris
I I
8 Pemimpin KJA : I I
9 Ju mfah Pengurus/ Rekan ;=::;=::-----------------------
:;--
10 Akta Pe1:janjian Ke1:jasama Nomor I I I I
Tanggal lll
[Tgf_J . lll _ n-co
rn[__ .
Nama Notaris
IL- --------
------ ---------- I
Rinchm Kcgiatan Us1h1

II Jumlah !(lien l<JA

12 Jumlah !(lien menurut TOTA L
Kepemilikan Swasta I I I I
BUMN I I I I I I
BUMD Ll I [IJ
Proyek Pcmerinmh CCI I I I
J(operasi I I I I I I
13 Jumlah Klien
0::. Publik I I I 0
Non G:l l)ublik
[] I I
 MENTER! f(EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

14. Jumlah Klien Menurut

Jasa yang Diberikan KJA Pembukuan I I
Kompilasi Laporan Keuangan I I
Konsultasi Keuangan

Konsu lta8i Manajemen

.las a Perpajakan

Jasa Pmsed u r yang Disepakati atas lnformasi Keuangan

Jasa Sistem Teknologi l n fonnasi

Lainnya

1 5. Jumlah Pendapalan Menurul

Jasa yang Diberikan KJA : Pembukuan Rp .

Kompilasi Laporan Keuangan Rp.

Konsultasi Keuangan Rp .

Konsultasi Manajemen Rp.

Jasa Perpajakan Rp.

las a Prosedur yang Disepakati alas

l n fonnasi Keuangan Rp.

Jasa Sistem Teknologi l n formasi Rp.

Lainnya Rp.

Pemimpin/ Pemimpin Rekan

K.IA . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nama)
No. Reg

)1
 >" 'i
-, ;;"""'':-"""'f .

1 : :- . - = ... ..:. ' \ .-=: :..:{

:: :: _ _ _ ' , :=.::. 1 , :: ::

-3 -

DAFTAR REKA.N/ PEN GURUS

KJA . . . . . . . . . . . . . .
TAHlJ"N TAKWJM . . . . . . . . . . . . . .

I
ALAMAT NOM OR REGISTER KEANGGOTA A N ASOSIASI REKA N KEWARGANEGARAAN
NO NAMA
RUMAH TELEPON EMAIL A KUNTAN NOM OR BERLAKU S.D TERHITUNG SEJAK WNI WNA

I
I
I
I
'

i'

I
i
I

i
I
I
I
I I ' I

)J
 ---

''")!' ';;.,.;;,.,._ "?:0:;_; .

::.: ,- = = ::: ... ' .: ' ,

- :: :: ;..: :.... ' . ::-<:.' - : : ::

-4-
DAFTAR TENAGA KERJA
KJA . . . . .
TAHUN TAKWIM . . . . . . . . .

NOM OR KEANGGOTAA N ASOS!ASJ JABATAN PADA KJA

1
NOM OR PENDID!KAN

I
NO . NAMA REGISTER
VP !JAZAH TERHITur:IG M ULAI TERAKHJR
AKu"NTAN "<OMOR BERLAKU S.D POS!Sl
TANGGA L

)J
 \:;,ili
- ! .,, \'
-..,;!-'-<::">;,..,

:: . - ;: :. ' t: L .:. ,-.:=: :. !

::: :. ::: -.. = - :- :i.:>:.: . c: s : :.

- 5 -

DAFTAR TENAGA ASING

KJA - - -- - - - - -- - - - - - - - --
TAHUN TAKWIM - - - - - - - - - - - - - - --

I I
SURA T IZIN KERJA KEAHUAN

I
WA RGA PEND!DIKAN M ULA!
NAMA
NEGA RA NOM OR TANGGAL TERAKHJR PROFESIONAL BEKERJA

jJ
 MENTERI KEUANGAN
REPUBUK INDONESIA
- 6 -

DAFTAR KLIEI\ KATOR JASA AKl)"?\TA!\SI

K.IA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

TAl-lUI\ TAKWIM . . . . . . . . . . . . . . .

I KLI E-:\
B I D A \: G C S A H A J E-:\ I S JASA YANG TAHUI\ P ENA\:GGUNG
\:0.
:\ A M A ALA:v!AT N P WP K LI C'\ D I B E R I KAI\ K.IA BLKU .IAWAB

L.__l
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

M UHAMAD CHATIB BASRI

h
KEO
i NTERIAN
 LAMPlRAN Vlll
P8RATURAN M ENTER! l\EUANGAN REPUBLlK
INDONGSIA NOM OR 2.s;/f'N\" .0\ /2DI'jTENTANO
AKUNTAN 88REGJSTER NEGARA

MENTERI I<EUANGAN
I<EPUBLII< I N D ONES IA

FORMULIR REGISTRASI ULANG DALAM REGISTE! NECARA AKUNTAN

KEM ENT ERIAN K EUAN GAN REPUBLIK IN DONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEM BINAAN A K UNTAN DAN JASA PENILAI

Hal : Permohonan pendaftaran ulang dalam

RegisterNegara Akuntan

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Pen ilai
Gedung Djuanda II Lantai 19
J L Dr. Wahidin no. L Jakarta Pusat 1 0710

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan penda ftaran ualang dalam Register
Negara Akuntan, dengan menyampaikan formulir pennohonan pendaftaran ulang dan dokumen pendukung sebagai berikut:

Natim

Gelar Awal

2 Jenis Kelamin
3 Tempa t dan tanggal lahir

Tempat

Tanggal rn rn rL_L-
1 '---'1'-
---'
rgt Bin Thn

4 Alamat tempa t tinggal

RT/RW

Kelurahan

J(ecamatan

Kota/Kab. --:=J
Provinsi L
Kode Pos I I I I I I
Telepon 1:=:=
1 LJ [l::=;=
l LULIJ
HP 0 I I I I ITTI
Faks imili I I I I I I I I I I
Email

5 Nomor Kartu Tanda Pen duduk

I I I I I I I I IT__IIIILCD
6 Nomor Pokok Wajib Pajak 11:=!1 -.- =_
1 ==-J_-F[*I==il=-:1 . 0 l I I I . cr=o
-

7 Nomor Reg ister Akuntan

 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

8 Pend id ikan
diisi darijenjang pendidikan S I IJJJ flsampai pendidikan terakhir

Pendid ikan/ Perguruan Tinggi Jurusan Kola No. ljazah Tgl ljazah

OoJvts,
. . . (nama pergunmn I inggi)

0 PPAk
. . ,(nnma pergurmm l i n ggi)

D s2
. . . (nama pcrguruan t inggi)

0 s3
. .'.(nnmn perguruan t i n ggi)
untuk lu/usan dan luar negen dliamp1rkan sum/ pemetaraan dan Kememi!klw.d

9 Pengalaman beketja yang berkaitan dengan akuntans i

No. l n s t a n s i .. L:1ma bekerja Periode bekelja Jabatan/pos is i

tahun s.d . . .
'
. . . ...

10 Dokumen pendukung yang d i lampirkan bese11a fo rmu lir in i * * :

a. o p i piagam Register Negara Akuntan atau s u ral keterangan terdaftar cia lam Register Negara Akuntan 0
b. kopi kattu anggota A s o s ias i Profes i Akuntan yang masih berlaku atau b u k t i keanggotaan lainnya 0
c. 2 (dua) buah pas fo to dengan Iatar b e lakang putih u ku ran 4 x 6 (terbaru) 0
**diberi talllla centang (v)

Pet110 h o n

J
( n arna leng b p )

---

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

NTERIAN

)J
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTER! KEUANGN REPUBLII<
INDONESIA NOMOR25\" -01(.<tJI 4 TENTANG
A!<lJ NTAN BEREG ISTER NEOARA

MENTER! I<EUANGAN
REPUBLII< INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN DALAM REGISTER NEGARA A KUNTAN

(UNTUK MAI-IASISWA YANG LULUS PENDIDIKAN PROFESI A K UNTANSI SAM PAI
DENGAN 31 DESEMBER 2 0 1 4)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONLSIA

SEKRETA RIAT JENDERAL
l'USATPEM BINAAN A KUNTAN DAN JASA l'ENILAI

Hal: Permohonan untuk didaftarkan da!am

Register Negara Akuntan

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

u.p. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
G!dung Djuanda If Lantai 19
Jl. Dr. Wahidin no. I, Jakatta Pus at 107\0

Sehubungan dengan hal tersebut cliatas, bersama ini kami mengajukan permohonan pendaliuran pada Register Negara
Akuntan, dengan menyampaikan fo rmulir permohonan pendallaran dan dokumen pendukung sebagai bcrikut:

Nama

Gelar Awal

Gelar Akhir

2 Jenis Kelamin DL Dr
3 Tem1at dan tanggal k1hir
Tempat

Tanggal [I] [I]

Tgl Bin Thn

4 A lamaL tempat tinggal

RT/RW III
Kelurahan

Kecamatan

Kota!Kab.

Provinsi

Kode Pas

Telepon

HP

Faksimili

Email
- __;::::::;:::::;::::;::::;;=:;=::;==;==;::::;=;=:;=::;=::::;:=;::::;=i
CII -+ol=11 1 I ---;l=i==F=:

5 Nomor Km1u Tanda Penduduk
1 ==1- l --;ol=ill =:oCI
*"
6 Nomor Pokok Wajib Pt1,jak co lTD . lL_l___L_jl . o - o=o . 1L_l___L_j
7 Pendidikan
A Sm:iana (S l )
Nama Perguruan Tinggi

FaJ...ultas/Jurusan

No. Ijazah I I I I I I I I I I I
Tanggal ljazah [I] [I] [I[]=:J
lgl bln tnhun
 MENTERI KEUANGAN .
REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

B Pendid ikan Profe s i A kuntansi

Nama Perguruan Tinggi

No. ljazah I I I I I I
Ta ngga l lj azah CD CD
tgl bin tahun

8 Pengalaman beketja yang b erkait an d e ngan akuntansi

No. lnstansi Lama b eke rja Periode b e ke tj a Jabatan/pos is i

. . . t ah u n . . . s.d . . .

9 Dokumen pendukung yang d ilampirkan beserta fo rmulir i n i* * :

a. kopi piagam Register Negara Akuntan atau s u ral keterangan terdaftar cialam Register Negara A kuntan D
b. kopi kartu anggota Asosiasi Profesi A kuntan yang masih berlaku atau b 1 1 kti kean!!gowan lainnya D
c. 2 (dua) buah pas fo to dengan Iatar belakang p u t ih ukuran 4 x 6 (terbaru ) D
*diberi tcmda centang (v}

Pemohon

(nama le n gkap)

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

EMENTERIAN
: ,.