Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:


Data Kependudukan Tenaga Kerja :
1. Nama Lengkap : ......................................................................................
2. NIK / NO KTP : ......................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat : ......................................................................................
RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : ..............................................
Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : ..............................................
5. Pekerjaan : ......................................................................................
6. Status Kawin : ......................................................................................

Telah MENINGGAL DUNIA

1. Pada Hari, tanggal : ...................................................................................


2. Di : ...................................................................................
3. Disebabkan : Sakit / Kecelakaan / Lainnya : ................................

Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :

No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan

1
2
3
4
5

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

...(kota/kab).., (tgl/bln/thn)..
Lurah / Kepala Desa

Tanda tangan

(.Nama Lengkap)