1
2
3
4
5
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
...(kota/kab).., (tgl/bln/thn)..
Lurah / Kepala Desa
Tanda tangan
(.Nama Lengkap)