KUESIONER

Karakteristik demografi

1. Nama :
2. Usia
a. <5 tahun
b. 5-11 tahun
c. 12-25 tahun
d. 26-45 tahun
e. 46-65 tahun
f. 65> tahun
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Status :
7. Tingkat pendidikan :
8. Usia mulai merokok
a. <5 tahun
b. 5-11 tahun
c. 12-25 tahun
d. 26-45 tahun
e. 46-65 tahun
f. 65> tahun
9. Alasan mulai merokok :

Fagerstorm Test

1. Seberapa segera setelah bangun tidur pagi merokok rokok pertama Anda?
a. 5 menit pertama
b. 6-30 menit
c. 31-60 menit
d. Lebih dari 60 menit
2. Apakah Anda mendapatkan kesulitan untuk menunda merokok pada tempat dengan
larangan merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Rokok mana yang paling sulit Anda lewatkan?
a. Rokok pertama di Pagi hari
b. Tiap kali merokok
4. Berapa banyak rokok yang Anda konsumsi per hari?
a. 10
b. 11-20
c. 21-30
d. 31
5. Apakah Anda lebih sering merokok dalam jam pertama setelah bangun tidur pagi hari,
dibandingkan waktu lain dalam satu hari?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda merokok saat sakit parah dan berada di atas tempat tidur seharian?
 a. Ya
b. Tidak

Status merokok

1. Apakah Anda saat ini merokok rokok sehari hari, tiap beberapa hari sekali atau tidak sama
sekali?
a. Tiap hari
b. Tidak setiap hari (ke nomor 2)
c. Tidak merokok saat ini (ke nomor 3)
d. Tidak tahu
2. Apakah Anda merokok rokok tiap hari di masa lalu?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Di Masa lalu, apakah Anda merokok rokok sehari-hari, tiap beberapa hari sekali atau tidak
sama sekali?
a. Tiap hari
b. Tidak setiap hari
c. Tidak merokok saat ini
d. Tidak tahu

Jenis rokok
1. Rata rata, berapa banyak dari produk rokok di bawah ini yang SAAT INI Anda konsumsi?
a. Rokok pabrik : . Batang tiap (hari/ minggu)
b. Rokok lintingan : . Batang tiap (hari/ minggu)
c. Kretek : . Batang tiap (hari/ minggu)
d. Cerutu : . Batang tiap (hari/ minggu)
e. Cigar : . Batang tiap (hari/ minggu)
f. Water pipes : . Batang tiap (hari/ minggu)
g. Lain-lain : . Batang tiap (hari/ minggu)

Penghentian

1. Apakah dalam 12 bulan terakhir Anda mencoba untuk berenti merokok?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mengunjungi tenaga medis?
a. Ya (ke nomor 3)
b. Tidak
3. Apakah Anda disarankan untuk berhenti?
a. Ya
b. Tidak

Kesadaran merokok

1. Dalam 30 hari terakhir apakah Anda memperhatikan informasi tentang bahaya merokok
atau ajakan untuk berhenti merokok dari media?
a. Ya
Majalah atau koran
 Televisi
Internet
Radio
Pusat kesehatan
b. Tidak
2. Dalam 30 hari, apakah Anda menyadari tentang peringatan kesehatan pada bungkus rokok?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak melihat bungkus rokok
3. Dalam 30 hari, apakah label peringatan di bungkus rokok membuat Anda untuk berhenti
merokok?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu