PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
DENGAN
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/ /D-2.U.2/MOU/I/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Metro pada hari Rabu
tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Januari tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I. Hendarto, SKM, M.Kes selaku Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Letjen Basuki Rahmat No.16 Yosomulyo Metro,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili
UPTD Puskesmas Yosomulyo, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. Drg.Endang Nuriyati, selaku Direktur RSUD Jend.A.Yani yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Jend. Ahmad Yani No. 13 Metro Lampung, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
RSUD Jend. A. Yani, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimna
pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL, RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjajian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada pihak
yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.

4.Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
 b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tenatang pelayanan kepada peserta yang dianggap
perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
membuat/mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan
dikembalikan ke PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat memiliki
kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya apabila
terjadi kekurangannhya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki askes yang timbul dari hal
berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta untuk
menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO DIREKTUR RSUD JEND A. YANI

HENDARTO, SKM, M.Kes drg. ENDANG NURIYATI

NIP 1977011419960210001 NIP

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM
NIP 195808051980012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM METRO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/ /D-2.U.2/MOU/I/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan di tanda tangani di Metro pada hari
Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Januari tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I. Hendarto, SKM, M.Kes selaku Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Letjen Basuki Rahmat No.16 hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili UPTD Puskesmas Yosomulyo,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. Dr. H. Amelius Ramli, selaku Direktur Rumah Sakita Islam Metro yang berkedudukan
dan berkantor di AH. Nasution No. 250 Yosodadi, Metro Timur, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Rumah Sakit Islam Metro, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan, rehabilitasi medis,
dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruangan
perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan dimna pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukuan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
Pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjajian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dokter spesialis) dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap
perlu oleh PIHAK PERTAMA.
 c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta membuat/mengisi
surat rujukan balik yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke
PIHAK PERTAMA.
d. Menggunakan system informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannhya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki askes yang timbul dari hal
berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta
untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
2. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetepkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
3. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah .pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO DIREKTUR RS ISLAM METRO

HENDARTO, SKM, M.Kes dr. H. AMELIUS RAMLI

NIP 1977011419960210001

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM
NIP 195808051980012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
DENGAN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH METRO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/ /D-2.U.2/MOU/I/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan di tanda tangani di Metro pada hari
Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Januari tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I. Hendarto, SKM, M.Kes selaku Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Letjen Basuki Rahmat No.16 hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili UPTD Puskesmas Yosomulyo ,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. Dr. Emi Sulistiyani, selaku Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Metro yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Soekarno Hatta No. 42 Mulyojati 16B, Metro Barat,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Rumah Sakit Muhammadiyah Metro, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan dimna pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
 7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukuan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
Pasien umum maupun pasien yang memiliki asuransi kesehatan yang memerlukan Pelayanan
Keseahtan Tingkat Lanjutan dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia termasuk dokter
spesialis dan sarana prasarana (termasuk pemeriksaan penunjang) PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan serta jasa pelayanan pasien dari PIHAK
KEDUA yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
 c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, baik
dari pasien langsung maupun dari asuransi kesehatan sesuai dengan ketentuan dan
prosedur.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tenatang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis ) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis) membuat/mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK
PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan system informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Apabila Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya/ haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan yang
berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta
untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan rumah sakit.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO DIREKTUR RS
MUHAMMADIYAH METRO

HENDARTO, SKM, M.Kes dr. EMI SULISTIYANI

NIP 1977011419960210001

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM
NIP 195808051980012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
DENGAN
RSIA ANUGERAH MEDICAL CENTER
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/50/D-2.U.2/MOU/I/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan di tanda tangani di Metro pada hari
Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Januari tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I. Hendarto, SKM, M.Kes selaku Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Letjen Basuki Rahmat No.16 hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili UPTD Puskesmas Yosomulyo,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. Dr. Fitri Yuli Mayasari, selaku Direktur RSIA Anugerah Medical Center (AMC) yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Kunang No. 15 Kauman, Metro, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakiliRSIA AMC, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan dimna pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
 8. Sistem rujukuan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehayan secara
timbale balik vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL, RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjajian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr. Spesialis) dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada pihak
yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.
3.Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
4.Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
 b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tenatang pelayanan kepada peserta yang dianggap
perlu oleh PIHAK PERTAMA.
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta, membuat/mengisi
surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke
PIHAK PERTAMA.
d. Menggunakan system informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN

1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannhya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki askes yang timbul dari hal
berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta
untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetepkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah .pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO DIREKTUR RSIA AMC

HENDARTO, SKM, M.Kes dr. FITRI YULI MAYASARI

NIP 1977011419960210001

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM
NIP 195808051980012001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
DENGAN
RS MARDI WALUYO
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/49/D-2.U.2/MOU/I/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan di tanda tangani di Metro pada hari
Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Januari tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I Hendarto, SKM, M.Kes selaku Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo yang
berkedudukan dan berkantor di jl. Letjen Basuki Rahmat No.16 hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili UPTD Puskesmas Yosomulyo,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II Drg. Budiono, MARS selaku Direktur RS Mardi Waluyo yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Jendral Sudirman No.156 Kota Metro, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS
Mardi Waluyo selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan, pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan dimna pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukuan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbale balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas,
praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi
Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjajian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr. Spesialis) dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA ;
b Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan , kepada
pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.

4.Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
 b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tenatang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis ) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis) membuat/mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh
PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan system informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannhya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki askes yang timbul dari hal
berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada peserta
untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetepkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 5 (lima) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah .pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO DIREKTUR RS MARDI WALUYO

HENDARTO, SKM, M.Kes drg. BUDIONO, MARS

NIP 1977011419960210001

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM
NIP 195808051980012001