INFORMED CONSENDT

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS NGAWI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang pemeriksaan Laboratorium yang
dilakukan.

Memahami prosedur pemeriksaan, Dan tau segala akibat yang memungkinkan terjadi didalam
melakukan pemeriksaan tersebut dan di ketahui dengan baik maka saya:

Bersedia / Tidak bersedia di periksa

Ngawi, Tgl.

Yang memberi pernyataan Saksi Petugas

(..) .

INFORMED CONSENDT

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS NGAWI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang pemeriksaan Laboratorium yang
dilakukan.

Memahami prosedur pemeriksaan, Dan tau segala akibat yang memungkinkan terjadi didalam
melakukan pemeriksaan tersebut dan di ketahui dengan baik maka saya:

Bersedia / Tidak bersedia di periksa

Ngawi, Tgl.

Yang memberi pernyataan Saksi Petugas

(..) .