PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI
TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpuskesmasngawi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO.440/87965/404.102.01/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Dr. TWENTY RIZAHANINGTYAS
Nip : 19820920 200901 2 011
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Ngawi Kec. Ngawi
Alamat : Jln. S. Parman No. 25 Telp. 0351 746976 Ngawi
Menerangkan bahwa,
Nama : SUMINI
Tanggal Lahir : 01-08-1930
Alamat : Jl. A Yani Rt 001 Rw. 001 Ds. Beran
Kec. Ngawi Kab. Ngawi Jawa Timur

Kesimpulan: yang bersangkutan pasien tersebut, mengalami kelemahan fisik

dan penurunan daya ingat sehingga tidak bisa melakukan aktifitas secara normal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Ngawi, Tgl 11 - 04 – 2019

DOKTER UPT PUSKESMAS NGAWI

Dr. TWENTY RIZAHANINGTYAS

NIP. 19820920 200901 2 011

 MENGETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI

dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012

Dokter Pengirim
: dr. SITI AGUSTINNINGSIH
 Data Pasien :
NO. Reg
: 42509
Nama
: YOU HASTANTO
Umur
: 39 TH
Jenis Kelamin
: LAKI - LAKI
Alamat JL. S. PARMAN GG. SOKA RT. 03 RW. 03 BALO
: NGAWI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAWI
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI
TLP. 0351 746 976 KODE POS 63216
E-mail : uptdpuskesmasngawi@gmail.com
 SURAT KETERANGAN
NO.440/B9647/404.102.01/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Dr. SITI AGUSTINNINGSIH
Nip : 19720830 200501 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Kec. Ngawi
Alamat : Jln. S. Parman No. 25 Telp. 0351 746976 Ngawi
Menerangkan bahwa,
Nama : DANANG ARIBOWO
Tanggal Lahir : 24-02-1983
Alamat : JL. A YANI DADAPAN RT. 003 RW. 002 DS. KLITIK
KEC. GENENG KAB. NGAWI JAWA TIMUR

Telah diperiksa Tes Narkoba di Laboratorium Puskesmas Ngawi

Hari : SABTU
Tanggal : 16 - 03 - 2019
Jam : 10.30 WIB
Dengan hasil :
 Amphetamine, Negatif / Positif  Morphin, Negatif /
positif

 THC, Negatif/ Positif  Benzodiazephine Negatif /

Positif

 Methamphetamine, Negatif / Positif  Cocain Negatif /

Positif

Kesimpulan: yang bersangkutan bebas dari zat adiktif / Narkoba tersebut,

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Ngawi, Tgl 16 - 03 - 2019