DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN

Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : J U L I 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

2 2

3 3

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : AGUSTUS 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

2 2

3 3

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Agustus 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : SEPTEMBER 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

2 2

3 3

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 30 September 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : OKTOBER 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Oktober 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : NOPEMBER 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 30 Nopember 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
 NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

PETUGAS PUSKESMAS KE POSBINDU
BULAN : DESEMBER 2009
Atas Nama : Halima S Nasution

No : Kode Rekening : 5.2.2.15.01

JUMLAH JUMLAH BIAYA / HARI BESARNYA BIAYA
No NAMA / NIP PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
SPPD HARI ( Rp ) ( Rp )
Halima S Nasution
1 III / b Bidan 2 8 40,000 320,000 1
197002281994032004

Jumlah 2 8 320,000

terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Desember 2009

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan Pembuat daftar
Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 196009021989021001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : J U L I 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : AGUSTUS 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 31 Agustus 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : SEPTEMBER 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 30 September 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : OKTOBER 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 31 Oktober 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : NOPEMBER 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 30 Nopember 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS DI PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : DESEMBER 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

T A N G G A L
PANGKAT / 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
No NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN RUANG 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Ade Kustiaman, SIP
1 Penata Tk I, III / d PPTK
195916121981091001
Heni Suryati, AMK
2 Penata Tk I, III / d Perawat
196402271986032006
Iwan Setiawan, AMG
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis
196905241990031009
Retno Setiawati, SIP
4 Penata, III / c TU
196105301983072002

Tasikmalaya, 17 Desember 2009

Pembuat daftar

Retno Setiawati, SIP

NIP 196105301983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 06 / IX / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d Lembur PAD

2 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d Lembur PAD
3 Retno Setiawati, SIP 19610530 1983072002 Tata Usaha, III / b Lembur SP3
4 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b Lembur Gizi

Untuk melaksanakan tugas : lembur

Selama : 3 ( tiga ) hari Jam 15,00 s/d 19,00
Pada Tanggal : 11, 18, 25 September 2009
Waktu : Jam 15,00 s/d jam 19,00
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 11 September 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / VIII / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Juli 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Agustus 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / IX / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Juli 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 September 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 05 / X / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d Lembur PAD

2 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d Lembur PAD
3 Retno Setiawati, SIP 19610530 1983072002 Tata Usaha, III / b Lembur SP3
4 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b Lembur Gizi

Untuk melaksanakan tugas : lembur

Selama : 3 ( tiga ) hari Jam 15,00 s/d 19,00
Pada Tanggal : 16,23,30 Oktober 2009
Waktu : Jam 14,00 s/d jam 18,00
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 16 Oktober 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 08 / XI / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d Lembur PAD

2 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d Lembur PAD
3 Retno Setiawati, SIP 19610530 1983072002 Tata Usaha, III / b Lembur SP3
4 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b Lembur Gizi

Untuk melaksanakan tugas : lembur

Selama : 3 ( tiga ) hari Jam 15,00 s/d 19,00
Pada Tanggal : 14,21,28 Nopember 2009
Waktu : Jam 14,00 s/d jam 18,00
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 14 Nopember 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 07 / XII / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d Lembur PAD

2 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d Lembur PAD
3 Retno Setiawati, SIP 19610530 1983072002 Tata Usaha, III / b Lembur SP3
4 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b Lembur Gizi

Untuk melaksanakan tugas : lembur

Selama : 3 ( tiga ) hari Jam 15,00 s/d 19,00
Pada Tanggal : 15,16,17 Desember 2009
Waktu : Jam 14,00 s/d jam 18,00
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 14 Desember 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : J U L I 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : Agustus 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Agustus 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : September 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 30 September 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : Oktober 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Oktober 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : Nopember 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 30 Nopember 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
 NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN UANG LEMBUR HARIAN PNS PUSKESMAS KAHURIPAN

BULAN : Desember 2009
ATAS NAMA : Ade Kustiaman, SIP, Cs

PANGKAT / JUMLAH PPh Pasal 21 15 JUMLAH

No NAMA / NIP JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
GOLONGAN RUANG ( RP) % ( RP) DITERIMA ( RP)

Ade Kustiaman, SIP R

1 Penata Tk I, III / d PPTK 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
195916121981091001 p 9,000 51,000 1
Heni Suryati, AMK R
2 Penata Tk I, III / d Perawat 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196402271986032006 p 9,000 51,000 2
Iwan Setiawan, AMG R
3 Penata Muda Tk I, III/b Nutritionis 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196905241990031009 p 9,000 51,000 3
Retno Setiawati, SIP R
4 Penata, III / c TU 1 or x 3 hr x 4 jam x 5,000 60,000
196105301983072002 p 9,000 51,000 4
Jumlah 240,000 36,000 204,000

Terbilang Dua ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 17 Desember 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : JULI 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat V
2 Yuyum Bidan V
3 Enok Riwayati, AMK Perawat V
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat V
5 Hj Eti Rahwati Bidan V
6 Halimah S N Bidan V
7 Lela Susilawati, AMK Perawat V
8 Komala Perawat gigi V
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat V
10 Heni Suryati, AMK Perawat V
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi V
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat V
13 N Rindawati, AMK Perawat V
14 Idah Saidah Farmasi V
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis V

Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : JULI 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : AGUSTUS 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 31 Agustus 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
 NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : AGUSTUS 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat V
2 Yuyum Bidan V
3 Enok Riwayati, AMK Perawat V
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat V
5 Hj Eti Rahwati Bidan V
6 Halimah S N Bidan V
7 Lela Susilawati, AMK Perawat V
8 Komala Perawat gigi V
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat V
10 Heni Suryati, AMK Perawat V
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi V
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat V
13 N Rindawati, AMK Perawat V
14 Idah Saidah Farmasi V
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis V

Tasikmalaya, 1 Agustus 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

 Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : SEPTEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 30 September 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

 Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : SEPTEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 1 September 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

 Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : OKTOBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 31 Oktober 2009

 Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : NOPEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .

Tasikmalaya, 30 Nopember 2009

 Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : DESEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat .
2 Yuyum Bidan .
3 Enok Riwayati, AMK Perawat .
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat .
5 Hj Eti Rahwati Bidan .
6 Halimah S N Bidan .
7 Lela Susilawati, AMK Perawat .
8 Komala Perawat gigi .
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat .
10 Heni Suryati, AMK Perawat .
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi .
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat .
13 N Rindawati, AMK Perawat .
14 Idah Saidah Farmasi .
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis .
 Tasikmalaya, 31 Desember 2009

Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : OKTOBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat V
2 Yuyum Bidan V
3 Enok Riwayati, AMK Perawat V
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat V
5 Hj Eti Rahwati Bidan V
6 Halimah S N Bidan V
7 Lela Susilawati, AMK Perawat V
8 Komala Perawat gigi V
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat V
10 Heni Suryati, AMK Perawat V
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi V
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat V
13 N Rindawati, AMK Perawat V
14 Idah Saidah Farmasi V
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis V
 KETERANGAN Tasikmalaya, 1 Oktober 2009
V = JADWAL PIKET
Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : NOPEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ela Sulastri Perawat V
2 Yuyum Bidan V
3 Enok Riwayati, AMK Perawat V
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat V
5 Hj Eti Rahwati Bidan V
6 Halimah S N Bidan V
7 Lela Susilawati, AMK Perawat V
8 Komala Perawat gigi V
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat V
10 Heni Suryati, AMK Perawat V
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi V
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat V
13 N Rindawati, AMK Perawat V
14 Idah Saidah Farmasi V
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis V

KETERANGAN Tasikmalaya, 31Oktober 2009

V = JADWAL PIKET
Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

JADWAL PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : DESEMBER 2009

T A N G G A L
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ela Sulastri Perawat V
2 Yuyum Bidan V
3 Enok Riwayati, AMK Perawat V
4 Ade Kustiaman, AMK Perawat V
5 Hj Eti Rahwati Bidan V
6 Halimah S N Bidan V
7 Lela Susilawati, AMK Perawat V
8 Komala Perawat gigi V
9 N Elimika Amelia, AMK Perawat V
10 Heni Suryati, AMK Perawat V
11 Euis Nurliah, AMKG Perawat gigi V
12 Naneng Ratnengsih, AMK Perawat V
13 N Rindawati, AMK Perawat V
14 Idah Saidah Farmasi V
15 Iwan Setiawan, AMG Nutritionis V

KETERANGAN Tasikmalaya, 1 Desember 2009

V = JADWAL PIKET
Kepala Puskesmas DTP Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / VII / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Juli 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Juli 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / VIII / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Juli 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Agustus 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / IX / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Juli 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 September 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / IX / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Oktober 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Oktober 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / XI / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Nopember 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Nopember 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

SURAT TUGAS
NO: 01 / XII / PKM Khp / 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya dengan ini menugaskan
kepada yang namanya tersebut dibawah ini:

No NAMA NIP Jabatan / Pangkat Keterangan

1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 Perawat, III / d

2 Yuyum 19560703 1980032002 Bidan, III / c
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 Perawat, III / c
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 Perawat, III / d
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 Bidan, III /b
6 Halimah S N 19700228 1994032004 Bidan, III / b
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 Perawat, III / c
8 Komala 19710207 1994012001 Perawat gigi, III / b
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 Perawat, III / a
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 Perawat. III / d
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 Perawat gigi, III / d
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 Perawat, III / a
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 Perawat, III / c
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 Farmasi, III / a
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 Nutritionis, III / b

Untuk melaksanakan tugas : Penjaga pasien rawat inap pada bulan Desember 2009
Pada Tanggal : Sesuai Jadwal Terlampir
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kahuripan Kecamatan Tawang
Kota Tasikmalaya

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Tasikmalaya, 1 Desember 2009

Kepala Puskesmas Kahuripan

Destriani, dr
NIP 19771210 2007012005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : J U L I 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Juli 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : Agustus 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Agustus 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan

Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
 NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : September 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 30 September 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
 Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : Oktober 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Oktober 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
 Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : Nopember 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 30 Nopember 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
 Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Telpon ( 0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR PEMBAYARAN HONOR PETUGAS PENJAGA PASIEN RAWAT INAP DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
BULAN : Desember 2009
ATAS NAMA : Ela Sulastri, Cs

JUMLAH PPh Pasal 21 JUMLAH

No NAMA N I P GOLONGAN JABATAN URAIAN TANDA TANGAN
( RP) 15 % ( RP) DITERIMA ( RP)
1 Ela Sulastri 19650604 1987032004 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 1
2 Yuyum 19560703 1980032002 III/ c Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 2
3 Enok Riwayati, AMK 19660619 1988032011 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 3
4 Ade Kustiaman, AMK 19591216 1981091001 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 4
5 Hj Eti Rahwati 19661027 1991032009 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 5
6 Halimah S N 19700228 1994032004 III / b Bidan 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 6
7 Lela Susilawati, AMK 19660528 1993032003 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 7
8 Komala 19710207 1994012001 III / b Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 8
9 N Elimika Amelia, AMK 19661027 1991032009 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 9
10 Heni Suryati, AMK 19640227 1986032009 III / d Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 10
11 Euis Nurliah, AMKG 19640424 1983032004 III / d Perawat Gigi 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 11
12 Naneng Ratnengsih, AMK 19660428 1989032006 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 12
13 N Rindawati, AMK 19680926 1989012001 III / c Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 13
14 Idah Saidah 19700709 1984112001 III / a Perawat 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 14
15 Iwan Setiawan, AMG 19680524 1990031009 III / b Nutritionis 1 or x 1 hr x Rp 175,000 175,000 26,250 148,750 15
Jumlah 15 or x 1 hr x Rp 175000 2,625,000 393,750 2,231,250

Terbilang Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tasikmalaya, 31 Desember 2009

Setuju dibayar Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : Pembuat daftar
Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana teknis Kegiatan
Drs H Nana Rosadi, Apt, M.Si Ina Kartikasari, SKM Ade Kustiaman Retno Setiawati, SIP
NIP: 19600902 198921001 NIP: 19800506 2003122005 NIP: 19591612 1981091001 NIP 19610530 1983072002
 ABSENSI SPJ UP TRIWULAN 1
NO URAIAN Januari
1 ATK
a. Kwitansi
b. Nota
2 Belanja KTO
a. Kwitansi
b. Nota
3 Jasa Kantor
1. Telepon
a. Kwitansi
2 Air Ledeng
a. Kwitansi
3. Listrik
a. Kwitansi
4 Internet
a. Kwitansi
4 BBM
1 Solar
a. Kwitansi
b. Nota
c. Daftar Pengeluaran
2. Premium
a. Kwitansi
b. Nota
c Daftar pengeluaran
5 MAKMIN LOKBUL
a. Kwitansi
b. Nota
c. daftar Hadir
d. Notulen
f. Pajak
6 POSBINDU
a. Surat Tugas
b. SPPD
c. Daftar Penerimaan uang
d. Hasil posbindu

V = ada
( V ) = selesai
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jalan Siliwangi No 31 B Tlp (0265)321323 Tasikmalaya

DAFTAR HADIR PESERTA DALAM RANGKA LOKA KARYA BULANAN

DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
PADA TANGGAL 6 JUNI 2009

No N A M A JABATAN TANDA TANGAN

1 dr Destriani Kepala Puskesmas 1

2 Ade Kustiaman Sanitarian 2

3 Ela Sulastri Perawat 3

4 Heni Suryati, AMK Perawat 4

5 Yuyum Bidan 5

6 Euis Nurliah, AMKG Bidan 6

7 Retno Setiawati, SIP TU 7

8 N Rindawati, AMK Perawat 8

9 Hj Eti Rahwati Bidan 9

10 Enok Riwayati, AMK Sanitarian 10

11 Lela Susilawati, AMK Perawat 11

12 Iwan Setiawan AMG Nutritionis 12

13 Idah Saidah Farmasi 13

14 Komala Perawat gigi 14

15 Naneng Ratnengsih, AMK Pelaksana R/R 15

16 N Elimika Amelia, AMK Pelaksana R/R 16

17 Halima Sadiyah N Bidan 17

18 dr Hendra Gunawan W dokter PTT 18

19 drg Deden F dr gigi PKD 19

20 Rini Nuryani, AMKeb Bidan 20

21 N Tien Trisnawati, AMKeb Bidan 21

22 Yuni Asih Bidan PTT 22

23 Reni kader 23
24 Teti kader 24

25 Erna kader 25

26 Ceuceu kader 26

Tasikmalaya, 6 Juni 2009

Pembuat Daftar

RETNO SETIAWATI, SIP

NIP: 19610530 1983072002
 DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON SISWA SMKN 2 TASIKMALAYA TAHUN 2010
Berat Tinggi Buta Warna Tekanan Tindik Tato
No Hasil
Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Asal Sekolah Alamat Badan Badan VOD VOS
urut Darah Pemeriksaan
(kg) (cm) Ya tidak Ya tidak Ya tidak
 DAFTAR PENGAJUAN UANG UP PUSKESMAS KAHURIPAN TAHUN 2010

No Kode Rekening Uraian Pagu Anggaran UP Yang di SPJ kan Pajak tidak diserap diterima
1 5.2.2.01.02 Belanja Alat Tulis Kantor 735,000 735,000 - 735,000
2 5.2.2.02.01 Belanja Material Alat Penunjang 327,500 327,500 - 327,500
5.2.2.05 Belanja Jasa Kantor - -
3 5.2.2.05.01 a. Telpon 175,000 175,000 -
4 5.2.2.05.02 b. Air 250,000 47,900 202,100 47,900
5 5.2.2.05.03 c. Listrik 192,000 192,000 -
6 5.2.2.05.06 d. Faximile 200,000 200,000 -
7 5.2.2.05 Belanja Bahan bakar Minyak - -
a. Solar 720,000 720,000 - 720,000
b. Premium 720,000 720,000 - 720,000
8 5.2.2.11.02 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 402,500 402,500 40,250 - 402,500
9 5.2.2.16.01 Belanja Perjalanan dinas dlm daerah 320,000 320,000 - 320,000
Jumlah 4,042,000 3,272,900 40,250 769,100 3,272,900

Tasikmalaya, 8 Maret 2010

PPTK PKM Kahuripan

Ade Kustiaman