SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Hubungan dengan Pasien: Suami/ Istri/ Anak/ Saudara/ Lainnya..............

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama Penderita : ................................................
Umur : ................................................
Alamat : ................................................
No. JAMKESMAS/K.Lain.........: ................................................
Anamnese :.................................................
Diagnosa : ................................................

Telah dilakukan tindakan..............................................................

Therafi........................................................................................
Demikian pernyataan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamansari,.......................
Mengetahui Yang Membuat Pernyatan
Kepala PKM Tamansari

Dr.Hj.Rr.Titie Purwaningsari ...................................

NIP.19760818 200312 2 012

================================================

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Hubungan dengan Pasien: Suami/ Istri/ Anak/ Saudara/ Lainnya.............

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama Penderita : ................................................
Umur : ................................................
Alamat : ................................................
No. JAMKESMAS/K.Lain........ : ................................................
Anamnese :.................................................
Diagnosa : ................................................

Telah dilakukan tindakan..............................................................

Therafi........................................................................................
Demikian pernyataan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamansari,.......................
Mengetahui Yang Membuat Pernyatan
Kepala PKM Tamansari

Dr.Hj.Rr.Titie Purwaningsari ...................................

NIP.19760818 200312 2 012
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Hubungan dengan Pasien: Suami/ Istri/ Anak/ Saudara/ Lainnya...............

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama Penderita : ................................................
Umur : ................................................
Alamat : ................................................
No.JAMKESMAS/ K.Lain........ : ................................................
Anamnese :.................................................
Diagnosa : ................................................

Telah dilakukan tindakan..............................................................

Therafi........................................................................................
Demikian pernyataan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamansari,.......................
Mengetahui Yang Membuat Pernyatan
Kepala Ka.Pustu Setiawargii

Dadi Hardiman ...................................

NIP. 140 201 516

================================================

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Hubungan dengan Pasien: Suami/ Istri/ Anak/ Saudara/ Lainnya.......

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama Penderita : ................................................
Umur : ................................................
Alamat : ................................................
No.JAMKESMAS/K.Lain........ : ................................................
Anamnese :.................................................
Diagnosa : ................................................

Telah dilakukan tindakan..............................................................

Therafi........................................................................................
Demikian pernyataan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamansari,.......................

Mengetahui Yang Membuat Pernyatan

Kepala Ka.Pustu Setiawargii

Dadi Hardiman ...................................

NIP. 140 201 516