10.
Rencana Asuhan Keperawatan (Nanda NIC-NOC, 2012)
No Diagnosa keperawatan Tujuan
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan diskontinuitas selama 1x3 jam pasien
jaringan. diharapkan dapat beradaptasi
terhadap nyeri, dengan kriteria
hasil:
- Tampak rileks
- Dapat mengontrol
penyebab nyeri
- Skala nyeri berkurang 3-
4 (pain numeric scale)
- Mengungkapkan nyeri
berkurang
Intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri klien
dengan PQRST ( P : faktor
penambah dan pengurang nyeri,
Q : kualitas atau jenis nyeri, R :
regio atau daerah yang
mengalami nyeri, S : skala nyeri,
T : waktu dan frekuensi )
2. Jelaskan penyebab nyeri
3. Observasi pemulihan luka post
SC, perhatikan adanya edema,
eksudat purulen/kehilangan
perlekatan jahitan
4. Bantu tindakan kenyamanan,
contoh: kompres dingin
Rasional
1. Untuk menentukan
jenis skala dan tempat
terasa nyeri
2. Terdapat luka bekas
post SC dapat
mempengaruhi tingkat
nyeri yang dialami
pasien sehingga
menambah pengetahuan
pasien mengenai
perubahan nyeri secara
fisiologis post SC
3. Menunjukkan trauma
berlebihan pada
jaringan atau terjadinya
komplikasi yang
memerlukan evaluasi
atau intervensi lanjut
4. Memberi anastesi lokal,
meningkatkan
vasokontriksi dan
memgurangi edema dan
vasodilatasi

2. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3-6 jam
jaringan terbuka akibat pasien diharapkan tidak terjadi
pembedahan post SC. infeksi, dengan kriteria hasil:
- Klien terbebas dari tanda
dan gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
- Menunjukkan perilaku
hidup sehat
5. beraktivitas sesuai
5. Biarkan klien melakukan kesenangan dapat
aktivitas yang disukai dan alihkan mengalihkan perhatian
perhatian klien pada hal lain klien dari rasa nyeri
6. posisi semi fowler
6. Beri posisi semi fowler dan dapat mengurangi
biarkan klien beristirahat tegangan otot
abdominal dan otot
punggung artriti
1. Pantau vital sign 1. Peningkatan suhu dapat
mengidentifikasi
adanya infeksi
2. Tetapkan mekanisme
2. Pertahankan tehnik aseptik yang diramcang untuk
mencegah infeksi
3. Batasi pengunjung bila perlu 3. Mencegah kontaminasi
silang
4. Inspeksi kulit membran terhadap 4. Gangguan pada
kemerahan, panas, drainase integritas kulit atau
dekat dengan lokasi
operasi adalah sumber
kontaminasi luka.
Menggunting/bercukur
secara berhati-hati
adalah imperatif untuk
mencegah abrasi dan
penorehan pada kulit
 5. Berikan edukasi kepada keluarga 5. Agar dengan cepat
klien tanda dan gejala infeksi mengetahui dan
melaporkan jika ada
tanda-tanda infeksi
seperti, kemerahan,
adanya nanah, gatal,
dan panas.
3. Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon psikologi pada 1. Mengetahui tingkat
dengan perubahan pada keperawatan 3x6 jam pasien kejadian dan ketersediaan sistem ancaman yang
status kesehatan diharapkan merasa tenang, pendukung dirasakan klien untuk
dengan kriteria hasil: menentukan tingkat
- Klien mampu ansietas
mengidentifikasi an
mengungkapkan gejala 2. Pastikan apakah prosedur 2. Pada kelahiran secsio
cemas direncanakan atau tidak sesaria yang tidak
- Mengidentifikasi, direncanakan direncanakan, klien
mengungkapkan dan beserta pasangannya
menunjukkan tehnik biasanya tidak
untuk mengontrol cemas mempunyai waktu
- Ekspresi wajah, bahasa untuk persiapan
tubuh dan tingkat psikologi atau fisiologi
aktifitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan 3. Bina hubungan baik dengan klien 3. Membantu membatasi
- TD normal (120/80 dan bicara perlahan, tunjukkan transmisi ansietas
mmHg) rasa caring terhadap klien interpersonal dan
- Suhu normal (36,50c- mendemonstrasikan
37,50c) perhatian terhadap
- Nadi normal (80- keluarga klien
100x/m)
- RR normal (18-24 x/m)
4. Anjurkan klien mengungkapkan 4. Membantu

4. Perubahan peran keluarga Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam pasien
penerimaan anggota diharapkan memiliki ikatan yang
keluarga baru. erat pada bayi, dengan kriteria
hasil:
- Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan cara
merawat bayi
- Klien tampak tekun
dalam merawat bayi
atau mengekspresikan perasaan
5. Dukung atau arahkan kembali
mekanisme koping yang
diekspresikan
1. Kaji kekuatan, kelemahan, usia,
status perkawinan, pendukung
keluarga dan latar belakang
budaya
mengidentifikasi
perasaan dan
memberikan
kesempatan untuk
mengatasi perasaan
ambivalen atau
berduka. Klien dapat
merasakan ancaman
emosional pada harga
dirinya karena
perasaannya bahwa ia
telah gagal, wanita
yang lemah
5. Mendukung mekanisme
koping dasar dan
otomatis meningkatkan
kepercayaan diri serta
penerimaan dan
menurunkan ansietas
1. Mengidentifikasi
faktor-faktor resiko
potensial dan sumber-
sumber pendukung
yang mempengaruhi
kemampuan
klien/pasangan untuk
menerima tantangan
peran menjadi orang tua
2. Kemampuan klien
- Klien memberikan ASI untuk beradaptasi
kepada bayinya 2. Perhatikan respon klien/pasangan secara positif untuk
terhadap kelahiran dan peran menjadi orang tua
menjadi orang tua mungkin dipengaruhi
oleh reaksi ayah dengan
kuat

3. Meningkatkan
perawatan berpusat
3. Lakukan asuhan keperawatan pada keluarga, dan
yang berpusat pada keluarga asuhan keperawatan
yang diberikan
membantu untuk
membuat ikatan
keluarga menjadi lebih
erat

4. Hubungan yang kuat

4. Kaji keterampilan komunikasi dicirikan dengan
personal pasangan dan hubungan komunikasi yang
mereka satu sama lain terbuka dan saling jujur
dan keterampilan
mengdengar
interpersonal yang
membantu
mengembangkan ikatan
yang erat

5. Observasi tanda-tanda 5. Dengan pengalaman

ketidaktahuan klien menjadi pertama klien biasanya
orang tua akan canggung dalam
mengurus bayinya
 6. Kesempatan bertanya
6. Beri kesempatan kepada klien diberikan untuk
untuk bertanya tentang hal-hal mengklarifikasi hal-hal
yang tidak diketahui klien yang tidak diketahui
oleh klien