LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTENSI

A. DEFINISI
Hipertensi dapat di definisikan sebagai tekanan darah persisten di mana tekanan
sistoliknya di atas 140mmHg dan tekanan diastolic di atas 90mmHg. Pada populasi
manula, hipertensi di definisikan sebagai tekanan sistolik 160mmHg dan tekanan diastolik
90mmHg. ( Smeltzer, Suzanne C, 2002).

Hipertensi arterial, di sederhanakan dengan sebutan tekanan darah tinggi

didefinisikan sebagai elevasi persisten dari tekanan darah sistolik (TDS) pada level
140mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik (TDD) pada level 90mmHg atau lebih (
Black joyce M, Hawks JH, 2009).

Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140mmHg

atau tekanan diastolik sedikitnya 90mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi
menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf,
ginjal, dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah makin besar resikonya (Sylvia
A Price, 2002).
B. PATOFISIOLOGI
C. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama, Tempat tanggal lahir, Umur, Jenis kelamin, Agama, Suku, Pendidikan
Pekerjaan, perkawinan, alamat, tanggal masuk RS, Diagnosa Medis
b. Identitas penanggung jawab
Nama, Hubungan dengan klien, Alamat

2. Riwayat kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Keluahan saat dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan klien sejak timbulnya gejala (sebelum masuk RS dan
penangganan yang dilakukan dirumah dan di RS sampai dengan menjadi kasus
kelolaan.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita terutama yang berhubungan dengan
penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit keluarga
Catat riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit yang diderita saat
ini. Apakah ada predosposisi genetik terhadap penyakit yang diderita saat ini atau
perilaku yang didapat (memiliki kepribadian tipe A gaya hidup yang penuh stres)
e. Genogram
Dibuat tiga generasi.
f. Pola Aktivitas
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih , nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, Perubahan Irama Jantung, takipnea
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat Hipertansi, Aterosklerosis, Penyakit Jantung koroner atau
Katup dan penyakit serebro Vaskular.
 Tanda : Kenaikan Tekanan Darah ( pengukuran serial dari kenaikan tekanan
darah
diperlukan untuk menegakkan diagnosis ), Nadi denyutan jelas dari
karotis, jugularis, radialis, Frekuensi/irama : Takikardia, berbagai
distritmia, bunyi jantung : terdengar S2 pada dasar S3 (CHF) : S4
(pengerasan ventrikel kiri atau hipertropi ventrikel kiri ), DVJ
(distensi vena jugularis ), ekstermitas perubahan warna kulit, suhu
dingin
(vasokontriksi perifer ) Pengisian perifer lambat, kulit pucat sianosis
dan
diaforesis ( kongesti, hipoksemia), kemerahan
3) Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia atau marah
kronik ( dapat mengindikasikan kerusakan serebral ), faktor-faktor
stres multiple ( hubungan, keuangan yang berkaitan dengan
pekerjaan ).
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian
tangisan yang meledak, gerak tangan empati, otot muka tegang
(khususnya sekitar mata ), gerakan fisik cepat, pernafasan menghela.
4) Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal Seperti infeksi atau obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal
masa lalu
5) Makanan/Cairan
Gejala : makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, Mual muntah,
perubahan berat badan, riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : Berat badan Obesitas
6) Neurosensori
Gejala : Keluhan Pusing, berdenyut, sakit kepala subosipital, episode kebas \
dan kelemahan pada sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia)
Tanda : Status Mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola atau isi bicara,
 afek, proses pikir, atau memori ingatan
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina ( penyakit arteri koroner atau keterlibatan jantung ), nyeri
hilang timbul pada tungkai, sakit kepala , nyeri abdomen.
8) Pernafasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja, Takipnea,
ortopnea. Batuk dengan atau tanpa pembetukan sputum, riwayat
merokok.
Tanda : Distres respirasi atau penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi
nafas tambahan, sianosis .
9) Keamanan
Gejala : Gangguan Koordinasi atau cara berjalan

3. Pemerikaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran
Kualitatif : Composmentis, Apatis, Somnolent, Sopor, Delirium, Coma
Kuantitatif : GCS
2) Tanda – tanda Vital
Tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu
b. Data Fisik ( Head to Toe )
1) Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, tekstur, distribusi rambut, Hyegene, Lesi,
massa
2) Mata
Pupil, Sklera, Konjugtiva, bentuk, Sekret, Fungsi Penglihatan, Pergerakan
Bola Mata
3) Hidung
Bentuk, Sekret, Massa Abnormal, Fungsi Penciuman, Pernafasasn, Cuping
Hidung.
 4) Telinga
Bentuk, Ukuran Warna, Lesi, Serumen, Fungsi Pendengaran
5) Mulut
Bentuk, Mukosa Oral, Gigi, Lidah, Faring,Refleks, hyegene
6) Leher
Peningkatan JVP, Typoid, ROM
7) Dada dan Punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakan rongga dada.
8) Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk, pergerakan, Lesi.
Palpasi : Taktil fremitus
Perfusi : Batas – Batas Paru, Resonan atau Hiperesonan
Auskultasi : Suara paru ( Vesikuler, Bronchial, Broncho vesikuler ) dan
Suara paru tambahan.
9) Jantung
Iktus Kordis, Batas – batas jantung atau pembesaran jantung
10) Abdomen
Bentuk, Turgor, Distensi, Peristaltic, Ascites, Kelainan Organ dalam
abdomen
11) Genetalia
Bentuk, Secret, hyegene
12) Anus
Lesi, Haemoroid, Hyegene
13) Kulit
Turgor, Suhu, warna, tekstur, Lesi, hyegene

4. Data Psiko – Sosial – Spiritual

a. Data Psikologis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis
2) Persepsi klien terhadap penyakit
3) Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
b. Data sosial
1) Hubungan klien dengan orang lain ( perawat atau petugas kesehatan, klien
lain, keluarga, masyrakat ).
2) Peran dan fungsi klien dalam keluarga atau masyarakat
c. Data spiritual
Kegiatan keagamaan dan persepsi klien terhadap agama serta hubungan nya
dengan kesehatan atau keyakinan akan kesembuhan.
d. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Doenges, Marylinn E (2000) pemeriksaan fisik pada hipertensi antara
lain :
1) Hemoglobin/hematokrit: mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volme
cairan (visositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
2) BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal
3) Glukosa : Hiperglikemia (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan
hipertensi)
4) Kalium serum : hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron
utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5) Kolesterol dan trigliserida serum : peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa
(efek kardiovaskular).
6) Pemeriksaan tiroid : hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokontriksi dan
hipertensi.
7) Kadar aldosteron urine/serum : untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab).
8) Urinalisa : darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal
dan/atau adanya diabetes.
9) VMA Urin (metabolid katekolamin) : kenaikan dapat mengindikasikan
adanya veokromositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat dilakukan
untuk pengkajian veokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
 10) Asam urat : hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko
terjadinya hipertensi.
11) Steroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme,
veokromositoma atau disfungs pituitary, sindrom cushing’s ; kadar renin
dapat juga meningkat.
12) IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal / ureter.
13) Foto dada : dapat menunjukan obstruksi kalsifikasi pada area katup,
deposit pada dan / atau takik aorta; perbesaran jantung.
14) CT scan : mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, atau
feokromositoma.
15) EKG : dapat menunjukan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi, (catatan : luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi).

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan teoritis pada kasus hipertensi antara lain :

1. Nyeri
2. Penurunan curah jantung
3. Kelebihan volume cairan
4. Intoleransi aktivitas
5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
6. Resiko cedera
 NURSING CARE PLAN (NCP)

NO DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri NOC NIC
 Pain level PAIN MANAGEMENT
 Pain control 1) Lakukan pengkajian nyeri 1) Pengkajian kembali yang
 Comfort level secara komprehensif
kontinu memungkinkan
modifikasi rencana
termasuk lokasi, karakteristik, perawatan yang diperlukan
Kriteria Hasil :
durasi, frekwensi, kualitas
 Mampu mengontrol nyeri dan faktor presipitasi.
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan 2) Kaji unsur – unsur yang 2)
tehnik non farmakologi mempengaruhi respon nyeri.
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
3) Minta pasien untuk
 Melaporkan bahwa nyeri 3) Tindakan ini memberikan
berkurang dengan membantu menentukan rasa kendali pada pasien
menggunakan manajemen tujuan pengurangan nyeri
nyeri (meliputi pengurangan
 Mampu mngenali nyeri ketergantungan pada
(skala, intensitas, frekwensi analgesic), dan menyusun
dan tanda nyeri)
suatu rencana untk
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang. mengendalikan nyeri.

4) Ajarkan pasien tehnik 4) Untuk mengurangi

pengendalian nyeri alternatif, ketergantungan terhadap
seperti hypnosis diri, umpan analgesik
balik biologis, dan relaksasi.

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

 2 Penurunan curah NOC
jantung  Cardiac pump effectiveness 1) Pantau dan catat tingkat 1) Untuk mendeteksi
 Circulation status kesadaran, denyut dan irama hipoksia serebral akibat
 Vital sign status jantung, dan tekanan darah penurunan curah jantung.
Kriteria Hasil : sekurang-kurangnya setiaap 4
jam, atau lebih sering bila
 Tanda vital dalam rentang diperlukan.
normal (tekanan darah,
nadi, respirasi) 2) Lakukan aukskultasi bunyi 2) Bunyi jantung tambahan
 Dapat mentoleransi jantung dan suara nafas dapat mengindikasikan
aktifitas, tidak ada kelelahan minimal setiap 4 jam, dekompensasi jantung
 Tidak ada edema paru, laporkan suara yang tidak awal : suara nafas
perifer, dan tidak ada asites normal sesegera mungkin. tambahan dapat
 Tidak ada penurunan mengindikasikan kongesti
kesadaran pulmonal dan penurunan
curah jantung.

3) Inspeksi adanya edema kaki 3) Untuk mendeteksi stalis

atau sacral. vena dan penurunan curah
jantung.

4) Tindakan perawatan ini

4) Ajarkan kepada pasien
melibatkan pasien dan
tentang nyeri dada dan gejala
keluarga.
yang dapat dilaporkan, diet
yang diprogramkan,
pengobatan (nama, dosis,
frewensi, efek terapeutik, fek
yang tidak diharapkan).

5) Berikan oksigen sesuai 5) Untuk meningkatkan

instruksi. suplai oksigen ke
miokandrium.

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

 3 Kelebihan volume NOC 1) Pantau tekanan darah, nadi, 1) Perubahan parameter
cairan  Elektrolit and acid base irama jantung, suhu dan suara dapat mengindikasikan
balance nafas setidaknya setiap 4 jam; pperubahan status cairan
 Fluid balance catat dan laporkan perubahanya atau elektrolit
 Hydration
Kriteria Hasil : 2) Berikan cairan sesuai instruksi 2) Karena kelebihan cairan
pantau kecepatan aliran IV IV dapat memperburuk
 Terbebas dari edema, efusi, secara cermat kondisi pasien
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak 3) Dorong pasien untuk membantu 3) Tindakan tersebut dapat
ada dipsnea/ortopneu aktivitas hidup sehari-hari meningkatkan citra diri
 Terbebas dari distensi vena dan membantu
jugularis, reflek memobilisasi cairan dari
hepatojugular (+) daerah yang udem
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler 4) Kaji turgor kulit pasien 4) Untuk memantau adanya
paru, output jantung dan dehidrasi
vital sign dalam batas
normal. 5) Pantau asupan, haluaran, dan 5) Asupan yang melebihi
 Terbebas dari kelelahan, berat jeeni urine secara cermat haluaran dan peningkatan
kecemasan atau setidaknya setiap 4 jam berat jenis urne dapat
kebingungan mengindikasikan retensi
 Menjelaskan indicator atau kelebihan beban
kelebihan cairan cairan

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

 4 Intoleransi aktivitas NOC 1) Diskusikan dengan pasien 1) Untuk mengomunikasikan
 Energy conservation tentang perlunya beraktivitas kepada pasien bahwa
 Activity tolerance aktivitas akan
 Self care : ADLs meningkatkan
Criteria hasil : kesejahteraan fisik dan
psikososial
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai 2) Dorong pasien untuk 2) Untuk meningkatkan
peningkatan tekanan darah, membantu merencanakan motivasinya agar lebih
nadi dan RR kemajuan aktivitas, yang aktif
 Mampu melakukan aktivitas mencakup ktivitas yang
sehari-hari (ADLs) secara diyakini sangat penting oleh
mandiri pasien.
 Tanda-tanda vital normal
 Energy psikomotor 3) Instruksikan dan pasien untuk 3) Untuk menurunkan
 Level kelemahan beraktivtas diselingi istirahat kebutuhan oksigen tubuh
 Mampu berpindah : dengan dan mencegah keletihan
atau bantuan alat
 Status kerdiopulmonari 4) Pantau respon fisiologis 4) Untuk meyakinkan bahwa
adekuat terhadap peningkatan frekuensinya kembali
 Sirkulsi status baik aktivitas (termasuk respirasi, normal beberapa menit
 Status respirasi : pertukaran denyut dan Irma jantung, setelah melakukan latihan
gas dan ventilasi adekuat tekanan darah)

5) Ajarkan kepada pasien 5) Dapat meningkatkan

latihan yang dapat pernapasan dan secara
meningkatkan kekuatan dan bertahap meningkatkan
ketahanan. aktivitas

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

 5 Resiko NOC 1) Pantau frekuensi dan 1) Peningkatan laju
ketidakefektifan  Circulation status kedalam respirasi pasien pernapasan merupakan
perfusi jaringan otak  Tissue prefussion : cerebral setiap jam hingga stabil, mekanisme kompensasi
Criteria hasil : kemudian setiap 2 sampai 4
pada hipoksia jaringan,
jam. Catat dan laporkan
yang dapat diakibatkan
 Mendemonstrasikan sesuai yang ditentukan.
sirkulasi yang ditandai oleh penurunan perfusi
dengan : jaringan.
 Tekanan systole dan 2) Lakukan pemeriksaan berat 2) Urine yang pekat disertai
diastole dalam rentang yang jenis urine pasien pada setiap peningkatan berat jenis
diharapkan pergantian tugas jaga; catat merupakan indikator
 Tidak ada ortostatik dan laporkan adanya
hipovolemia
hipertensi abnormalitas
3) Perubahan tingkat
 Tidak ada tanda-tanda 3) Observasi adanya konfusi
peningkatan tekanan atau disiorentasi pada pasien. kesadaran pasien dapat
intracranial ( tidak lebih dari Sering-seringlah diakibatkan oleh
15mmHg) mereorentasikan pasien penurunan perfusi
 Mendemonstrasikan terhadap realitas; panggil jaringan. Reoritansi akan
kemampuan kognitif yang pasien dengan namanya, beri membantu pasien dalam
ditandai dengan : tahu anda kepada pasien,
mengingat orang, tempat
 Berkomunikasi dengan jelas orientasikan pasien terhadap
dan sesuai dengan lingkungan (suara, bau, dan waktu dan dapat juga
kemampuan pemandangan). mengurangi ketakutan dan
 Menunjukkan perhatian, ansietas.
kosentrasi dan orentasi 4) Pantau kadar hemoglobin, 4) Pemamtauan membantu
 Memproses informasi hematokrit, hitung sel darah menentukan kebutuhan
 Membuat keputusan dengan putih, dan pemeriksaan
penggantian darah, status
benar koagulasi pasien. Frekuensi
cairan, kadar viskositas
 Menunjukkan fungsi sensori pemantauan bergantung pada
motori cranial yang utuh : keparahan masalah pasien. darah, parameter terapi
tingkat kesadaran membaik, antykogualasi yang
tidak ada gerakan-gerakan diprogramkan, dan
infolunter kemungkinan infeksi.

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

 6 Resiko cedera NOC 1) bantu pasien 1) untuk meningkatkan
 Risk control mengidentifikasi situasi dan kesadaran pasien tentang
Criteria hasil : bahaya yang dapat kemungkinan bahaya
mengakibatkan kecelakaan
 Klien terbesar dari cedera
 Klien mampu menjelaskan 2) anjurkan pasien untuk 2) untuk mengurangi
cara/metode untuk mengadakan perbaikan dan kemungkinan cedera
mencegah injury/cedera menghilangkan kemungkinan
 Klien mampu menjelaskan keamanan dari bahaya
faktor resiko dari lingkungan
lingkungan/perilaku
personal 3) beri dorongan kepada orang 3) pengajaran yang
 Mampu memodifikasi gaya dewasa untuk mendiskusikan dilakukan oleh orang tua
hidup untuk mencegah peraturan keamanan terhadap dapat meningkatkan
injury anak, contoh : keamanan di rumah
 Menggunakan fasilitas a. jangan bermin korek
kesehatan yang ada api
 Mampu mengenali b. gunakan peralatan
perubahan status kesehatan listrik secara hati-hati
c. kenali lokasi rute
jangkauan api
d. jangan berbicara
dengan orang yang
asing

4. rujuk pasien ke sumber- 4) dengan tindakan ini pasien

sumber komunitas yang tepat dan anggota keluarga
untuk mendapatkan dapat mengubah
informasi lebih lanjut tentang lingkungan dalam
usaha mengidentifikasi dan mencapai tingkat
menyingkirkan bahaya keamanan yang optimal

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI KELOMPOK 2