ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA SYOK CARDIOGENIK HF DAN

POST HIPOGLIKEMIA DI RUANG ICCU RSUD MOCH ANSARI SALEH

Nama Klien : Ny.M No Register :

Usia : 58 Tahun Tanggal Masuk : 15 Januari 2017

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Syok Cardiogenik HF + Post

Hipoglikemia

Riwayat Kesehatan: Klien masuk RS tanggal 15 Januari 2017 di IGD dan masuk ruang ICCU
tanggal 16 Januari 2017 . Klien dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada, dan tidak bisa bicara.

1.PENGKAJIAN

a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny.M

No. RM :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 12 April 1958

PASIEN ICU
Jenis Kelamin :

Laki-laki
Perempuan

Tgl : 17 Januari 2017 Jam : 20.30

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya:

Buku status klien, lembar pencatatan observasi pasien

Rujukan : Tidak Ya,

 RS. Puskesmas..Dokter

Diagnosis rujukan

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya: -

Pekerjaan Pasien :

Berdagang

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :

a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Secret Sputum Darah )

b. Pernapasan
RR : 24 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur

2 Sistem Kardiovaskuler :

a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 113 x/mnt
Tekanan darah : 109/66 mmHg
Palsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung

Irama : Tidak Teratur Teratur

Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 3-5 menit
EKG : Takikardia
 c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ..
Jumlah :. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo

Soporocoma Koma

b. GCS :
o Eye : 3
o Motorik : 4
o Verbal : 3
c. Kekuatan otot :

4 Sistem Gastroinsteatinal

a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm

b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 12x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan

a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan

b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 25 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :

Keluhan : -
7 Sistem Hematologi

Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis

Lainnya

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis

b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka :
c. Luka post ..

d. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..

e. Kesulitan bergerak : Tidak Ya

f. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna .. Jumlah . cc/jam

b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna .Jumlah........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
 d. NGT : Tidak Ya, Warna: bening, Jumlah pemberian makan
100 cc/jam Entramix
e. DLL...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial

Komunitas yang diikuti :

Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis

HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah

Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : Anak
Spiritual

Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual yaitu
Membaca ayat-ayat Al-Quran

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik

Budaya Emosi Bahasa

Lainnya ...

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,

Sebutkan.....

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit

Obat obatan / Terapi

Diet dan nutrisi

Tindakan keperawatan

Rehabilitasi

Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Klien dibantu perawat ketika melakukan personal hygiene

Alat Bantu jalan, sebutkan : Tirah baring

F. SKALA NYERI
 Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi
Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...
Score Nyeri (0-10) : ...

Nyeri Hilang

Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur

LainLain sebutkan..............

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Baker Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

______ ______
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri Berat

 Nyeri mempengaruhi:

Tidur

Aktivitas Fisik
Emosi

Nafsu Makan
Konsetrasi

Lainnya

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang

tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya

nafsu makan?

a. Tidak 0
 b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru , meliputi :

Analisa Gas Darah : PH 7.5 PaCO2 31.0 mmHg PO2 69.0 mmHg

HCO3 22.8 mmol/I BE -0,4 mmol/I Sat O2 95.0%

Natrium Gas Darah : 132.0 mmol/I

Kalium Gas Darah 1 : 3.2 mmol/I
EKG : Sinus Rhythm

I. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB

1. Senin Subyektif : Gangguan Pertukaran - Perubahan

gas membrane kapiler-
- Keluarga
17 Januari alveolar
mengatakan
2017 - Ketidakseimbangan
klien
mengalami perfusi - ventilasi
sesak nafas

Objektif :
 - Keadaan umum
klien nampak
lemah
- Klien tampak
pucat
- EKG :
Takikardia
- Gelisah

- GCS :10 , E:3

M:4 V:3
- TTV :
TD :
109/66 mmHg
N : 113 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,7OC
2. Senin Subyektif : Penurunan curah - Gangguan
- Keluarga jantung frekuensi atau
17 Januari mengatakan irama jantung
2017 klien memiliki - Gangguan
riwayat volume sekuncup
penyakit
jantung
Objektif :
TTV:
- TD : 109/66
mmHg
- N : 113 x/menit
- R : 20 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

- Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler-alveolar dan

ketidakseimbangan perfusi - ventilasi
- Penurunan curah jantung b.d Gangguan frekuensi atau irama jantung Gangguan
volume sekuncup
K. PERENCANAAN
TUJUAN & KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1 NIC : NOC : 1. Agar jalan nafas pasien

Airway Management maksimal dalam
1.Respiratory Status : Gas
1. Buka jalan nafas, melakukan ventilasi
exchange
gunakan teknik chin 2. Salah satu cara
2.Respiratory Status :
lift atau jaw thrust mempatenkan jalan nafas
ventilation
atau bila perlu 3. Agar lidah tak menutup
3.Vital Sign Status
posisikan pasien jalan nafas
untuk 4. Menjaga kebersihan jalan
memaksimalkan nafas
Kriteria Hasil :
ventilasi 5. Identifikasi apakah ada
2. Identifikasi pasien 1. Mendemonstrasikan suara nafa tambahan atau
perlunya peningkatan ventilasi dan tidak
pemasangan alat oksigenasi yang adekuat 6. Memudahkan dalam
jalan nafas buatan 2. Memelihara kebersihan melakukan suction
3. Pasang mayo bila paru paru dan bebas dari 7. Tindakan kolaborasi
perlu tanda tanda distress untuk melebarkan
4. Lakukan fisioterapi pernafasan bronkus yang menyempit
dada jika perlu & 3. Mendemonstrasikan batuk 8. Agar membran mukosa
keluarkan secret efektif dan suara nafas tidak kering
dengan batuk atau yang bersih, tidak ada 9. Menjaga keseimbangan
suction sianosis dan dyspneu cairan dalam tubuh
5. Aukultasi suara (mampu mengeluarkan 10. Mengetahui tingkat
nafas, catat adanya sputum, mampu bernafas saturasi O2
suara tambahan dengan mudah, tidak ada
6. Berikan pursed lips) 1. Mengetahui pola
bronkodilator bia 4. Tanda tanda vital dalam frekuensi pernafasan
perlu rentang normal 2. Mengetahui penggunaan
7. Barikan pelembab otot nafas tambahan
udara dalam bernafas
 8. Atur intake untuk 3. Suara nafas seperti
cairan dengkur (snoring)
mengoptimalkan mengindikasikan bahwa
keseimbangan. terjatuh kebelakang dan
9. Monitor respirasi dan menutupi jalan nafas
status O2 4. Mengetahui perubahan
pola frekuensi pernafasan
5. Menegtahui abnormalitas
lokasi trakea
Respiratory Monitoring
6. Semakin lelahnya otot
1. Monitor rata rata, diafragma, maka akan
kedalaman, irama dan tubuh akan semakin
usaha respirasi kekurangan suplai O2
2. Catat pergerakan 7. Mengetahui ada tidaknya
dada,amati suara tambahan
kesimetrisan, 8. Suatu tindakan untuk
penggunaan otot mengurangi sekret yang
tambahan, retraksi menutupi jalan nafas
otot supraclavicular 9. Mengetahui
dan intercostal perkembangan suara paru
3. Monitor suara nafas, setelah dilakukan
seperti dengkur tindakan
4. Monitor pola nafas : 1. Mengetahui jumlah
bradipena, takipenia, cairan yang diberikan
kussmaul, 2. Memaksimalkan ventilasi
hiperventilasi, cheyne 3. Mengetahui kadar HB
stokes, biot dalam darah
5. Catat lokasi trakea 4. Mengetahui
6. Monitor kelelahan keabnormaloitas
otot diagfragma ( hemodinamik di dalam
gerakan paradoksis ) tubuh (baik cairan
7. Auskultasi suara ataupun elektrolit)
nafas, catat area 5. Antisipasi sebelum
 penurunan / tidak terjadi gagal nafas dan
adanya ventilasi dan tindakan yang akan
suara tambahan dilakukan jika terjadi
8. Tentukan kebutuhan gagal nafas
suction dengan 6. Mengetahui perubahan
mengauskultasi pola frekuensi pernafasan
crakles dan ronkhi 7. Salah satu cara untuk
pada jalan napas memaksimalkan
utama kebutuhan pasien akan
9. Auskultasi suara paru O2.
setelah tindakan 8. Penurunan kadar O2
untuk mengetahui dalam darah dapat
hasilnya menyebabkan penurunan
fungsi neurologi

AcidBase Management

1. Monitro IV line
2. Pertahankan jalan
nafas paten
3. Monitor AGD,
tingkat elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
5. Monitor adanya
tanda tanda gagal
nafas
6. Monitor pola
respirasi
7. Lakukan terapi
oksigen
8. Monitor status
 neurologi

2. Cardiac Care NOC : 1. Mengetahui lokasi,

intensitas serta durasi
1.Evaluasi adanya nyeri 1. Cardiac Pump
nyeri
dada (intensitas, effectiveness
2. Mengetahui kelainan
lokasi, durasi) 2. Circulation Status
irama jantung yang
2.Catat adanya disritmia 3. Vital Sign Status
terjadi
jantung
3. Antisipasi terhadap
Kriteria Hasil:
3.Catat adanya tanda
penurunan cardiac output
dan gejala penurunan
1. Tanda Vital dalam rentang 4. Mengetahui
cardiac output
normal (Tekanan darah, perkembangan status
4.Monitor status
Nadi, respirasi) kardiovaskuler pasien
kardiovaskuler
2. Dapat mentoleransi 5. Tanda dan gejala yang
5.Monitor status
aktivitas, tidak ada nampak dar gagal
pernafasan yang
kelelahan jantung
menandakan gagal
3. Tidak ada edema paru, 6. Otot bantu nafas sebagai
jantung
perifer, dan tidak ada indicator kurangnya
6.Monitor abdomen
asites suplai oksigen
sebagai indicator
4. Tidak ada penurunan 7. Mengetahui
penurunan perfusi
kesadaran keseimbangan intake dan
7.Monitor balance
output
cairan
8.Monitor adanya
8. Perubahan tekanan darah
perubahan tekanan
menunjukan terjadi
darah yang tiba tiba
proses kompensasi dan
9.Monitor respon pasien
elektofisiologi jantung
terhadap efek
terganggu
pengobatan
9. Mengetahui efek
antiaritmia
samping dari obat
10. Atur periode latihan
obatan atau medikasi
 dan istirahat untuk 10. Manajemen energy
menghindari terhadap pasien
kelelahan 11. Mengetahui
11. Monitor toleransi toleransi pasien terhadap
aktivitas pasien ADL
12. Monitor adanya 12. Untuk mengetahui
dyspneu, fatigue, tindakan apa yang
tekipneu dan dilakukan terhadap
ortopneu pasien berdasarkan
13. Anjurkan untuk manajemen energy yang
menurunkan stress akan diberikan
13. Meningkatnya
Vital Sign Monitoring
stress pada pasien dapat
mengakibatkan
1. Monitor TD,
peningkatan kerja
nadi, suhu, dan RR
jantung.
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Auskultasi TD 1. Mengetahui TTV pasien
pada kedua lengan 2. Mengetahui perubahan
dan bandingkan TD pasien
4. Monitor TD, 3. Mengetahui perbedaan
nadi, RR, sebelum, kekuatan TD di antara
selama, dan setelah kedua lengan
aktivitas 4. Mengetahui perubahan
5. Monitor kualitas TTV pasien sebelum dan
dari nadi sesudah melakukan
6. Monitor jumlah aktivitas
dan irama jantung dan 5. Mengetahui, kekuatan
monitor bunyi jantung serta irama pada nadi
7. Monitor 6. Mengetahui perubahan
frekuensi dan irama irama dan jantung, serta
pernapasan mengetahui apakah ada
 8. Monitor suara bunyi jantung tambahan
atau tidak
paru, pola pernapasan
7. Mengetahui perubahan
abnormal
frekuensi dan irama
pernafasasn
9. Monitor suhu, warna,
8. Ada tidaknya bunyi yang
dan kelembaban kulit
abnormal di paru
10. Monitor sianosis
9. Mengetahui perubahan
perifer
suhu pada tubuh
11. Monitor adanya
10. Salah satu indikasi
cushing triad
bahwa tubuh
(tekanan nadi yang
kekurangan O2
melebar, bradikardi,
11. Tanda terjadinya
peningkatan
penyempitan lumen di
sistolik)
ventrikel sehingga
12. Identifikasi
kontraktilitas jantung
penyebab dari
menurun
perubahan vital sign
12. Mengetahui penyebab
utama TTV berubah

L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TG JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
L
Dx

1 Senin, 19 10.00 NIC : Subyektif :

Januari Airway Management - Keluarga
2017
1. Buka jalan nafas, gunakan mengatakan
klien
teknik chin lift atau jaw thrust mengalami
atau bila perlu posisikan sesak nafas
pasien untuk memaksimalkan
Objektif :
ventilasi - Keadaan umum
klien nampak
 - Posisi klien terlihat lemah
- Klien tampak
dimaksimalkan dengan
pucat
posisi semi fowler - EKG :
2. Identifikasi pasien perlunya Takikardia
- Gelisah
pemasangan alat jalan nafas
buatan - GCS :10 , E:3
M:4 V:3
- Untuk mengetahui
- TTV :
kepatenan jalan nafas TD :
3. Pasang mayo bila perlu 109/66 mmHg
N : 113 x/menit
4. Lakukan fisioterapi dada jika R : 20 x/menit
perlu & keluarkan secret T : 37,7OC
dengan batuk atau suction
-Pasien hanya di suction klien
tidak sadar
5. Aukultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator bila
perlu
7. Berikan pelembab udara
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
-Intake cairan lebih
9. Monitor respirasi dan status O2
-Status respirasi pasien 20-
30x/m

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata rata,

kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 -Kedalaman, dan irama tidak
teratur.
2. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti

dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
-Pola nafas hiperventilasi
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
-Adanya kelelahan otot
diafragma
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
 AcidBase Management

1. Monitror IV line
-Klien terpasang IV Line
dengan Dio% 7 Tpm
2. Pertahankan jalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi

2. Senin, 19 10.00 Cardiac Care Subyektif :

Januari - Keluarga
2017 1. Mengevaluasi adanya nyeri mengatakan
klien memiliki
dada (intensitas, lokasi, riwayat penyakit
durasi) jantung
Objektif :
-Lokasi: Dada kiri
TTV:
2. Mencatat adanya disritmia - TD : 109/66
jantung mmHg
- N : 113 x/menit
3. Catat adanya tanda dan gejala - R : 20 x/menit
penurunan cardiac output - Takikardia
- Pucat
4. Monitor status kardiovaskuler Gelisah
5. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
-Balance cairan mengalami
peningkatan
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah yang tiba tiba
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi
aktivitas
Pasien
- Pasien hanya mampu
terbaring lemah
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan
Stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

TD :
109/66 mmHg
N : 113 x/menit
R : 20 x/menit
 T : 37,7OC
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
5. Monitor kualitas dari nadi
6. Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Frekuensi nafas : 20-
30x/menit dan irama tidak
teratur
8. Monitor suara
paru, pola pernapasan
abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Suhu: 37,7OC
Warna: Pucat
10. Monitor sianosis perifer
11. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
12. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
PERKEMBANGAN
NO
HARI/ KONDISI
JAM PARAF
TANGGAL
Dx
PASIEN
Gangguan Senin, 19 10.00 Subyektif :
pertukaran gas b.d Januari 2017
- Keluarga mengatakan
perubahan klien mengalami sesak
nafas
membrane kapiler-
alveolar dan Objektif :
- Keadaan umum klien
ketidakseimbangan
nampak lemah
perfusi - ventilasi - Klien tampak pucat
- EKG : Takikardia
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
109/66 mmHg
N : 113 x/menit

A: - Tidak merasakan sesak

nafas

- Klien tidak terlihat pucat

- Nadi dalam batas normal
P: Intervensi dilanjutkan

Senin, 19 12.00 Subyektif :

Januari 2017 - Keluarga mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit
jantung

Objektif :
TTV:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 124 x/menit
- R : 23 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah
 A: - Nadi dalam batas normal

- Pernafasan dalam batas

normal
- Tidak pucat
- EKG Synus Rthem

P: Intervensi dilanjutkan

Jumat, 20 15.00 Subyektif : -

Januari 2017
Objektif :
- Keadaan umum klien
nampak lemah
- Klien tampak pucat
- EKG : Takikardia
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
105/80 mmHg
N : 113 x/menit

A: - Klien tidak terlihat pucat

- Nadi dalam batas normal

- EKG Synus rythem

P: Intervensi dilanjutkan

Jumat, 20 16.00 Subyektif : -

Januari 2017
Objektif :
TTV:
- TD : 125/75 mmHg
- N : 120 x/menit
- R : 22 x/menit
- Takikardia
- Pucat
- Gelisah

A: - Nadi dalam batas normal

- Pernafasan dalam batas

normal
 - Tidak pucat
- EKG Synus Rthem
P: Intervensi dilanjutkan

Minggu, 22 09.00 Subyektif : -

Januari 2017
Objektif :
- Keadaan umum klien
nampak lemah
- Klien tampak pucat
- EKG : Synus rythem
- Gelisah
- GCS :10 , E:3 M:4 V:3
- TTV :
TD :
115/80 mmHg
N : 90 x/menit

A: - Klien tidak terlihat pucat

- Klien tidak gelisah

P: Intervensi dihentikan
dengan syarat observasi dan
TTV

Minggu, 22 10.00 Subyektif : -

Januari 2017 Objektif :
TTV:
- TD : 110/90 mmHg
- N : 95 x/menit
- R :213 x/menit
- Synus rythem
- Pucat
- Gelisah

A: - Pernafasan dalam batas

normal

- Tidak pucat
- Tidak gelisah

P: Intervensi dihentikan
dengan syarat observasi dan
TTV
 Banjarmasin, Januari 2017

Ners muda,

( Miftah Rahmah)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (..................................................)