Nama : .
Tempat/Tgl. Lahir : .
Agama : .
Pekerjaan : .
No. KTP : .
Alamat / Telepon : .
Nama : .
NIM : .
Jurusan : .
Hubungan Keluarga : .
Mengetahui/mengesahkan : Pontianak,
Yang membuat pernyataan
___________________________ ___________________________
Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)
SURAT PERNYATAAN
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA
Nama : .
Tempat/Tgl. Lahir : .
Agama : .
Pekerjaan : .
No. KTP : .
Alamat / Telepon : .
Nama : .
NIM : .
Jurusan : .
Hubungan Keluarga : .
Pontianak,
Yang membuat pernyataan
___________________________
Catatan :
Surat Penghasilan Orang Tua ini diisi bagi Orang Tua mahasiswa yang pekerjaannya tidak tetap
(seperti : tani, buruh,swasta, dagang ,sopir,dsb)
Perihal : Permohonan Beasiswa BBM
Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jurusan :
Semester :
IPK :
Alamat :
...
Telepon/HP : .
Email : .
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM
Lampiran :
Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital
Perihal : Permohonan Direkomendasikan
Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jurusan :
Semester :
IPK :
Alamat :
...
Telepon/HP : .
Email : .
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM
Lampiran :
Catatan :
Semua berkas yang tersedia harus menggunakan ketikan atau huruf kapital
SURAT PERNYATAAN
Nama : ......................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
Jurusan : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Total SKS/IK Kumulatif : ....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telepon/HP : .....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima atau mengusulkan beasiswa
dari pihak/instansi lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari persyataan saya ternyata tidak benar, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi dari Fakultas.
Pontianak,
Mengwetahui :
Orang Tua/Wali, Pemohon,
______________________ _____________________
NIM