Diare Kronis

Sumber: Buku Ajar IPD Unair, 2007

Bila diare berlangsung lebih 2 minggu disebut kronis.

Pendekatan awal dalam menghadapi masalah diare ini ialah menentukan jenis
diarenya apakah berdarah, berlemak atau cair.

Diare Kronis Berdarah

Di negara Barat penyebab tersering adalah IBD (inflammatory bowel disease), yakni
kolitis ulseratif atau penyaht Crohn.
Anamnesa :
o Gejala tenesmus atau buang air besar terasa tidak tuntas merupakan petunjuk
terdapatnya inflamasi rektal,
o Perlu ditanyakan pula riwayat IBD dalam keluarga,
o perubahan nafsu makan atau berat badan,
o demam,
o nyeri perut, dan
o gejala khas IBD lainya
DP :
o Teraba massa abdomen atau nyeri saat palpasi,
o fistula perianal,
o ulserasi aphthous oral,
o artropati perifer, sakroiliaka atau spinal atau
o perubahan kulit (erythema nodosum atau pyoderma gangrenosum) semuanya
merupakan tanda-tanda yang ditemukan pada IBD
Penyebab diare kronis berdarah lainnya ialah
o ischemia,
o infeksi (Campylobacter jejuni, Clostridiuun difficile, Entamoeba histolytica,
Yersinia, dan Cytomegalovirus),
o radiasi atau kemoterapi, dan
o kanker kolon atau polip (villous adenoma).
Pertanyaan penting :
o Riwayat perjalanan dan
o makanan yang dikonsumsi,
o penggunaan antibiotik,
o penyakit vaskuler,
o kondisi imunosupresi (kanker, kortikosteroid, HIV),
o kanker kolon dalam keluarga,
o aktivitas fisik

Diare Kronis Berlemak

Maldigesti atau malabsorpsi lemak akan menimbulkan diare kronis.
 o Tinja berlemak atau steatorrhea biasanya jumlahnya banyak dan berbau busuk.
o Mengambang di air karena kandungan gasnya banyak sebagai hasil fermentasi
bakteri bahan-bahan makanan yang tidak terabsorpsi.
o mungkin tidak tampak seperti orang sakit, tetap bisa melakukan aktivitas seperti
biasa dan berat badannya tidak turun karena terkompensasi oleh nafsu makan
yang meningkat dan makannya banyak.
o Penyebab utama maldigesti adalah insufisiensi pankreas akibat pankreatitis
kronis.
o Anamnesis :
konsumsi alkohol sebagai kemungkinan penyebab pankreatitis kronis.
Terdapatnya nyeri abdomen berat yang berulang,
penurunan berat badan yang menyolok,
trauma abdomen,
riwayat keluarga yang positif, perlu dipikirkan kemungkinan
penyebab pankreatitis kronik lainnya seperti pankreatitis akibat trauma,
herediter, cystic fibrosis, kelainan kongenital (pancreas divisum) atau
kanker pankreas.
o Pada defisiensi garam empedu akibat obstruksi traktus bilier, penyakit kholestasis,
bacterial overgrowth atau pengeluaran tinja yang banyak (IBD, terminal ileal
resection) juga dapat terjadi maldigesti tetapi tidak sampai menimbulkan
steatorrhea
Penyakit pada usus halus atau akibat reseksi bedah (misalnya penyaht Crohn atau
infark usus) akan menimbulkan malabsorpsi lemak, karbohidrat, protein, vitamin dan
mineral, yang secara keseluruhan mengakibatkan berat badan turun, serta berbagai
keluhan dan gejala sistemik
Enteropati gluten-sensitive (celiac sprue) merupakan penyebab terbanyak kasus
malabsorbsi di Barat. Penderita pengidap sprue ini cirinya ialah
o mempunyai riwayat diabetes atau
o kelainan kulit (dermatitis herpetiformis),
o riwayat keluarga positif, dan
o mengidap panmalabsorpsi sejak usia kanak-kanak atau remaja.
Gejala sprue atau penyakit usus halus pada umumnya ialah
o penderitanya tidak bisa tumbuh tinggi;
o mengalami anemia defisiensi nutrisi (besi, folate, dan vitamin B12);
o tulang terasa nyeri atau mudah fraktur spontan akibat defisiensi vitamin D serta
malabsorpsi calcium;
o mudah berdarah karena defisiensi vitamin K;
o perut menjadi kembung penuh gas karena malabsorpsi karbohydrat; dan timbul
edema akibat kekurangan protein.
Malabsorpsi juga bisa terjadi pada penyakit Whipple, tropical sprue, dan sindroma
Zollinger-Ellison.

Diare Kronis Cair

Penyebab :
 o malabsorpsi karbohidrat (intoleransi laktosa, sorbitol, fruktosa),
o infeksi atau inflamasi intestinal,
o hormone-secreting tumor, dan
o IBS (irritable bowel syndrome).
Anamnesis obat yang mungkin dapat menimbulkan diare sangat penting, seperti
NSAID, antasida, elixir (yang mengandung sorbitol dan fruktosa), antihipertensi,
kholinergik, antibiotika, dan antiaritmia.
Malabsorpsi karbohidrat biasanya menimbulkan diare osmotik yang disertai
dengan kembung dan flatulensi yang akan membaik saat menjalankan puasa.
o penyebab diare bisa juga karena mengonsumsi makanan yang mengandung
sorbitol dan fruktosa, misalnya soft drink, juice, kering buah-buahan atau permen.
o Anamnesis mengungkap kemungkinan adanya hubungan diare dengan makanan
yang dikonsumsi ini penting terutama pada anak-anak yang kemungkinan peka
pada sorbitol dan fruktosa atau pada penderita usia lanjut yang kemungkinan
mengidap iskhemia mesenterik kronis.
Defisiensi laktase banyak ditemukan pada etnis Asia atau Afrika atau sebagai akibat
enteritis infeksi akan timbul diare setelah mengonsumsi susu, keju, es krim atau
makanan lainnya yang mengandung susu.
Infeksi intestinal jarang menyebabkan diare kronik. Diare kronik bisa disebabkan :
o Giardiasis atau
o infeksi oportunistik pada kondisi imunosupresi (misalnya infeksi MA1 atau CMV,
microsporidiosis, cryptosporidiosis).
o Minum susu yang tidak dipasteurisasi dapat pula menyebabkan diare kronis tanpa
dapat menemukan kuman penyebabnya (Brainerd's diarrhea).
o Pada beberapa penderita yang terjangkit enteritis infeksi akut mengalami diare
sampai beberapa bulan, kemungkinan karena timbulnya malabsorpsi karbohidrat
sekunder atau dismotilitas akibat kerusakan neuromuskular intestinal.
o Anamnesis mencari kemungkinan terkena infeksi dilakukan dengan menanyakan
riwayat perjalanan penderita, minum air tidak direbus atau susu yang tidak
dipasteurisasi, kemunglunan terdapat kondisi imunosupresi (kanker,
kortikosteroid, HIV), serta diare akut yang baru dialami. Kolitis mikroskopik juga
dapat menyebabkan diare kronis cair. Walaupun etiolog kolitis mikroskopik ini
masih belum jelas, diperkirakan ada kaitannya dengan enteropati glutensensitive,
o diabetes, dan penggunaan NSAID.
penderita diabetes mellitus dapat timbul diare
o karena neuropati intestinal dan atau bacterial overgrowth.
o Diare diabetik berlangsung saat malam hari,
o diselingi periode konstipasi atau terkait dengan inkotinensia fekal.
o biasanya juga mempunyai komplikasi lain, seperti retinopati dan nefropati.
Beberapa neoplasma yang menghasilkan hormon (hormone-producing neoplasm)
juga dapat menyebabkan diare kronik cair. Di antaranya ialah :
o tumor karsinoid yang memproduksi VIP (vasoactive intestinal polypeptide) dan
glukagon.
o Ciri diare pada neoplasma endokrin ini ialah diare tetap berlangsung walaupun
dalam kondisi puasa, bervolume besar dengan fiekuensi yang sering sehingga
 menimbulkan gangguan elektrolit dan dehidrasi. Hal-ha1 penting yang perlu
diperhatikan dalam menegakkan diagnosis ialah mencari adanya riwayat keluarga
dengan multiple endocrine neoplastic syndrome; sindrom Zollinger- Ellison;
hipotensi episodik, vasomotor flushing, kelainan katup jantung (carcinoid
syndrome); terdapatnya scaling, erythematous dermatitis (necrolytic mkratory
erythema pada penderita glukagonoma).
Dalam praktik sehari-hari penting membedakan IBS (irritable bowel syndrome)
dengan diare kronik cair. IBS merupakan kelainan fungsional bukan organis, masalah
utamanya ialah beraknya saja yang sering tetapi tidak disertai peningkatan volume
tinja. Nyeri abdomen adalah keluhan kunci pada IBS dan biasanya tinjanya
mengandung mukus. Timbulnya berak lembek diselingi dengan periode konstipasi.
Dalam melakukan evaluasi penderita, penting mencari adanya "alarm symptoms":
penurunan berat badan, demam, dan perdarahan rektal.

Pemeriksaan Laboratorium Awal Pada Diare Kronis

Tujuan : ialah menilai akibat kronis diare pada nutrisi dan elektrolit penderita, untuk
penentuan awal sifat dari diare tersebut.
darah rutin mencari kemunghnan adanya anemia dan abnormalitas jumlah leukosit
biokimiawi lainnya, meliputi elektrolit serum, fungsi ginjal (BUN dan creatinin
serum), penilian nutrisi dengan menghitung jumlah limfosit, calcium serum,
phosphor, albumin, dan protein total.
memeriksa tinja yang pengambilan bahannya random : Menentukan macam diare
apakah cair, bentuk inflamasi atau berlemak
Penentuan adanya darah dengan tes guaiac. Bila positif kemunglunannya ialah
terdapat inflamasi, neoplasma, penyakit celiac atau sprue-like syndrome.
Terdapatnya pus dalam tinja menunjukkan adanya proses inflamasi sebagai penyebab
diare. Dikerjakan dengan pewamaan Wright.
Penentuan neutrofil dengan latex agglutination test mencari lactoferrin.
Terdapatnya lemak dapat ditentukan dengan memberi pewamaan Sudan. Jumlah
bulatan-bulatan lemak yang dihitung dengan hematositometer dapat digunakan untuk
menaksir jumlah lemak yang keluar
Pemeriksaan tinja yang tidak mengandung darah, pus ataupun lemak digolongkan
ke dalam diare cair. Mengindikasikan terdapatnya masalah absorpsi garam dan air,
karena sekresi atau diare osmotik.
Pemeriksaan biakan kuman tinja temtama sangat diperlukan pada penderita
imunosupresi.
Parasitologi : mencari protozoa, ova dan parasit, serta cryptospiridium dan
microspiridum.
Penentuan terbaik terdapatnya Giardiasis dilakukan dengan memeriksa antigen
Giardia menggunakan teknik ELISA.
Setelah pemeriksaan awal ini, selanjutnya dilakukan pemeriksaan radiografi dan
endoskopi.

Pemeriksaan Radiografi Dan Endoskopi

 foto polos abdomen kemungkinan dapat memberi tambahan keterangan dalam
melakukan evaluasi penderita dengan diare kronis: walaupun tidak spesifik, dinding
yang tampak tebal dapat digunakan sebagai petunjuk adanya abnormalitas usus halus
atau kolon, perhatikan ada tidaknya klip sebagai petunjuk pembedahan yang pemah
dilakukan, terdapatnya air fluid level mempakan petunjuk adanya obtruksi di usus
halus, kalsifikasi pankreas sebagai tanda adanya pankreatitis kronis.
Radiografi dengan kontras kemungkinan dapat juga memberi manfaat karena
kesulitan melakukan evaluasi secara endoskopi: evaluasi setelah gastrektomi, ada
tidaknya fistula, abnormalitas mucosal fold usus halus dapat ditemui pada penyakit
Whipple atau limfoma maligna, walaupun tidak khas pada celiac sprue bisa
ditemukan adanya dilatasi usus halus, abnormalitas ileum pada penyaht Crohn,
mencari kemungkinan adanya tumor karsinoid
Pemeriksaan kolon dengan kontras kemungkinan bisa menemukan adanya filling
defect atau "apple core lesion" pada kanker kolon, kelainan yang merata disertai
lumen kolon yang memendek dan sempit khas pada kolitis ulseratif, kelainan yang
segmental dengan ulserasi dan strikture terdapat pada penyaht Crohn, akibat radiasi
biasanya tidak spesifik, dapat berupa proktokolitis dan iletitis, penggunaan laksatif
jangka panjang bisa menimbulkan gambaran ahaustral dari kolon yang disebut
cathartic colon.
ultrasonografi dan CT scan abdomen dalam evaluasi penderita diare kronis
perannya terbatas. Ultrasonografi berguna untuk menyingkirkan kemungkinan
kelainan bilier atau pankreas. CT scan abdomen dapat digunakan untuk menilai
kemungkinan komplikasi abdominal pada IBD (inflammatory bowel disease) atau
komplikasi divertikulitis pada kasus yang dicurigai mengalami perforasi atau
terbentuk abses (nyeri, demam, dan terdapat massa) .
Pemeriksaan endoskopi pada evaluasi diare kronis umumnya lebih banyak memberi
manfaat karena dimungkinkannya melihat mukosa langsung, dapat mendeteksi
kelainan superfisial, dan dapat melakukan biopsi. Biopsi mukosa usus halus
proksimal kemungkinan dapat menegakkan diagnosis celiac sprue, penyaht Whipple
atau Crohn. Pada penderita imunosupresi diagnosis infeksi parasit dapat dikerjakan
dengan biopsi usus halus ini, misalnya Microsporidia, Cryptosporidia, Isospora belli,
terrnasuk infeksi CMV. Giardia lamblia sebagai penyebab diare kronis yang biasanya
dideteksi dari pemeriksaan tinja kemungkinan bisa ditemukan pada hasil biopsi usus
halus tersebut. Pada evaluasi penderita dengan steatorrhea, ERCP (endcscopic
retrograde cholangiopancreatography) mempunyai peran dalam menyinghrkan
kemunghnan adanya tumor pankreas atau pankreatitis kronis.
Kolonoskopi sangat penting dalam upaya melakukan evaluasi mukosa kolon,
terutama pada diare dengan volume kecil yang mengandung darah yang tersamar
maupun yang nyata. Bila terdapat diare kronis biopsi mukosa kolon tidak hanya
dilakukan pada mukosa tampak abnormal, bila keseluruhan mukosa ditemukan
normal biopsi tetap penting untuk menentukan adanya kolitis mikroskopis, kolitis
limfositik atau kolitis kolagen. Dengan kolonoskopi kemungkinan menemukan
villous adenoma yang dapat menimbulkan diare sekresi, kanker kolon atau melanosis
coli pada pemakai laksatif jangka lama.
Pemeriksaan Khusus

Pengobatan
sesuai dengan diagnosis spesifik yang sudah dapat ditegakkan.
Dalam beberapa hal kemungkinan hanya dilakukan terapi empiris sementara dalam
proses evaluasi penegakkan diagnosis, bila penegakkan diagnosis gagal, diagnosis
dapat dibuat tetapi tidak ada terapi spesifiknya
Beberapa pakar menganjurkan pemberian terapi antibiotik dengan metronidazole
atau antibiotik lain yang ditujukan untuk bakteri enterik patogen sebelum evaluasi
diare kronis dimulai
Obat antimotilitas dan opiate dapat digunakan sebagai terapi empiris yang cukup
efektif pada diare kronis, mengurangi keluhan, frekuensi diare, dan berat tinja. Obat
yang lazim digunakan diphenoxylate atau loperamide.
Seyogianya tidak menggunakan codein karena dapat menyebabkan ketergantungan
Analog somatostatin, octreotide, efektif mengatasi diare pada tumor karsinoid atau
peptide-secreting tumor lainnya, sindroma dumping, dan diare akibat kemoterapi.
Obat ini mahal dan harus dengan suntikan
Dapat digunakan juga obat-obat intraluminal yang bersifat sebagai absorben,
misalnya arang; bile acid binding resin, misalnya cholestyramine dan fiber.
Cholestyramine bermanfaat pada diare karena malabsorpsi asam empedu. Suplemen
fiber dapat memperbaiki konsistensi tetapi cenderung menambah berat tinja.
Pembenan cairan oral seperti yang digunakan untuk rehidrasi pada kasus cholera
dianjurkan pada penderita yang mengidap kekurangan cairan akibat diarenya.