ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN MASALAH
UTAMA WAHAM DI WISMA SRIKANDI RSJD Dr. AMINO
GONDHOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

I. PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Srikandi Tanggal masuk RS : 15 Juli 2017
Tanggal pengkajian : 17 Juli 2017. 09.00 WIB
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 28 tahun
4. No CM : 000865**
5. Status : belum kawin
6. Alamat : Kendal
7. Waktu masuk : 15 7 2017 pukul 20.10

Indentitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. U
2. Umur : -
3. Alamat : Kendal
4. Hubungan dengan klien : ayah kandung

B. Alasan Masuk
Pada akhir-akhir ini kurang lebih selama 4 bulan terakhir, klien sering
marah marah tanpa sebab, sulit makan, mondar mandir, memukul pintu
pagar, bicara tertawa sendiri, mendengar suara suara, tidak mandi 3 hari,
dan membenturkan kepala ke tembok.
C. Faktor Predisposisi
Klien sudah pernah mengalami gangguan jiwa. Namun saat ditanya, klien
mengatakan lupa dulu ia mengalami hal yang sama seperti saat ini atau
tidak. Klien sudah pernah dirawat 2x di RSJD Amino Gondohutomo pada
 tahun 2013 dan 2016. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
Waktu lulus SMP klien diajak bekerja di Malaysia pada sebuat perkebunan
karet bersama bapak dengan upah yang tidak tentu bergantung pada cuaca
dan seberapa banyak getah karet yang didapat, tetapi bukan berdasar
keinginan klien karena klien dan bapaknya sering bertengkar dan tidak
sependapat. Setelah dari Malaysia, klien mendaftar bekerja di sebuah
pabrik di Semarang tetapi hanya 3 bulan bekerja klien di PHK.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/menit
c. S : 37C
d. RR : 18 x/menit
2. BB : 55 kg TB : 155 cm
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Laki laki

: Perempuan

: Klien
 : Meninggal

: Hubungan keturunan

: Hubungan perkawinan

: Tinggal Serumah

Klien adalah seorang laki-laki dari 3 bersaudara dan merupakan anak

pertama, klien tidak memiliki gangguan jiwa keturunan, kemudian
baik klien maupun kedua adik klien belum menikah. Klien sendiri
mengatakan merupakan orang pendiam dan pemendam masalah
sendiri sehingga tidak dekat dengan siapapun di rumah dan lebih dekat
dengan temannya.
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : klien mengatakan bersyukur tidak ada kecacatan
di tubuhnya. Senang dengan kondisi tubuhnya saat ini
b. Identitas diri : klien mengatakan seorang laki-laki yang belum
menikah dan mau bekerja
c. Peran : klien mengatakan senang dengan kondisi sebagai laki-laki
d. Ideal diri : klien mengatakan pengen pulang
e. Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya merasa sedih di
bawa ke RSJ

3. Hubungan sosial
Klien mengatakan biasa saja, tidak ada orang yang berarti untuk klien.
Di ruang srikandi, klien tampak tidak memiliki inisiatif untuk
mengajak orang lain bercerita, sering melamun, dan ketika diajak
bicara tatapan klien belum selalu fokus pada lawan bicara.
4. Nilai, Kenyakinan, Spiritual
 Klien tidak pernah melakukan ibadah di rumah sakit.

F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien tampak bersih, klien memakai baju dari RSJ, rambut
klien tampak godrong dan tidak rapi.
2. Pembicaraan
Pembicaraan jelas dengan terkadang bernada tinggi, dan tampak malas
malasan diajak berbicara, serta terkadang tertawa sendiri saat diajak
berbicara.
3. Aktifitas motorik
Klien tampak lebih banyak duduk dan tidur
4. Afek dan emosi afek
Afek dan emosi afek masih labil.
Klien mengatakan perasaannya merasa sedih karena dibawa ke RSJ
5. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, dan klien saat diajak berinteraksi kontak matanya
kurang fokus, konsentrasi klien juga kurang karena klien tampak asik
dengan dunianya sendiri sehingga perlu ditanya beberapa kali untuk
pertanyaan yang sama. Posisi duduk klien saat ditanya adalah santai
dikursi.
6. Persepsi sensori
Pasien mengalami halusinasi penglihatan dan pendengaran.
Pengkajian dari segi status mental halusinasi didapatkan data persepsi
halusinasi yaitu data subjektif (DS) pasien mengatakan melihat seperti
artis laki laki yang ada didalam tembok dan artis perempuan
berambut panjang di pagar yang tampak sexy tetapi tidak memiliki
payudara, kemudian mereka berisik membuat klien jengkel sehingga
klien memukul tembok dan pagar. Klien sadar itu tidak nyata tetapi
seperti seolah olah nyata. Namun klien tidak mau menjelaskan
 secara spesifik isi halusinasinya itu bagaimana. Data objektif (DO)
pasien terkadang melamun dan senyum sendiri ketika diajak bicara.
7. Proses pikir

8. Isi pikir
Klien mengatakan ia merasa ada orang yang tidak suka padanya.
Namun saat ditanya siapa yang dianggap klien tidak suka padanya,
klien menjawab tidak tau dan tidak kenal. Klien juga mengatakan
memiliki ilmu yang lebih dari orang lain. Namun saat ditanya ilmu
apa yang dimiliki, klien menjawab tidak tau. Klien juga mengatakan
bahwa sebelum dibawa ke rumah sakit, ia sering memukul tembok,
pagar, dan barang barang dengan tangannya karena klien merasa ada
orang yang seperti artis yang ada di tembok, pagar, dan benda benda
lain yang menggoda dan tampak seolah serik atau tidak suka pada
klien sehingga klien merasa terganggu, jengkel, sehingga klien
memukul tembok, pagar, ataupun benda benda tersebut.
9. Tingkat kesadaran
Klien tampak tidak bingung, orientasi terhadap waktu tepat, orientasi
terhadap tempat tepat pula, klien mengatakan mengetahui jika ini di
RSJ dan ini merupakan ke-3 kalinya ia dirawat di RSJ.
10. Memori
Klien mampu menyebutkan nama saudara saudaranya dan
menceritakan bagaimana ia bekerja di Malaysia. Namun untuk
memori jangka pendeknya klien lupa pada nama perawat yang baru
saja berkenalan dengannya.
11. Tingkat konsentrasi berhitung
Klien saat di beri hitung-hitungan mampu menghitung dengan baik,
seperti 6 x 4 = 24, 12 : 4 = 3. Namun klien kurang berkonsentrasi, baik
saat diminta menghitung atapun saat diajak ngobrol. Klien sering
melamun, tersenyum sendiri dan ketika ditanya klien menjawab tidak
 ada apa apa. Kemudian saat diajak ngobrol perawat harus menegur
klien dulu agar klien memperhatikan.
12. Kemampuan penilaian
Klien mengatakan belum mengetahui gangguan halusinasi dan
waham.
13. Daya tilik diri
Klien tidak menyadari bahwa mengalami gangguan halusinasi dan
waham.
G. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan
1. Makan
Berdasarkan pengkajian, pasien puas dengan pola makan sehari-hari.
Saat makan pasien bersama-sama dengan temannya. Frekuensi makan
sehari 3x. Nafsu makan meningkat. Saat makan nasi tidak berceceran
dan pasien tidak berbicara saat makan BB 55 kg
2. BAB/BAK
Klien mandi sehari sekali, BAB dikamar mandi dan tidak lancar, BAK
dikamar mandi 4x/ hari dan tidak bau pesing.
3. Mandi
Pasien mengatakan sehari mandi sekali pada pagi hari bangun tidur.
Gosok gigi setelah mandi pagi.
4. Berpakaian
Pasien terlihat rapi dalam berpakaian, mengambil pakaian tidak
berantakan, kancing dikancingkan rapi.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan semalam bisa tidur sering terbangun, klien selalu
tidur siang, klien bangun tidur pukul 04.00 WIB
6. Penggunaan Obat
Klien meminum obat secara teratur karena dalam minum obat sudah
diberikan oleh farmasi dan perawat. Klien minum obat setelah makan
pagi dan makan sore.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien dapat melakukan personal hygiene mulai dari mandi, toileting
dan berpakaian secara mandiri.
8. Aktivitas didalam dan diluar rumah
Dibangsal klien berdiam diri dan diruangan jarang ada aktifitas untuk
memandirikan klien.
 H. Mekanisme Koping
Pasien kurang mampu mengawali pembicaraan dengan orang lain. Saat ini
pasien menyelesaikan masalahnya dengan berdiam diri, dan tarik nafas
dalam.
I. Aspek Medis
Diagnosis Medis: Skizofrenia Paranoid ( F 20.0)
Terapi: tanggal 17 Juli 2017
Per Oral :
Risperidon (RPD) 2x2 mg
Chlorpromazine 2x5 mg

II. ANALISA DATA

Tgl/ja Data Diagnos Tt
m is d
17-7- DS : Ganggu
2017 Klien mengatakan ia merasa ada orang yang tidak an isi
09.00 suka padanya. Klien juga mengatakan bahwa pikir :
WIB sebelum dibawa ke rumah sakit, ia sering waham
memukul tembok, pagar, dan barang barang
dengan tangannya karena klien merasa ada orang
yang seperti artis yang muncul di tembok, pagar,
dan benda benda lain yang menggoda dan
tampak seolah serik atau tidak suka pada klien
DO : -
14-6- DS Ganggu
2017 :pasienmengatakanmelihatsepertisetandanmenden an
09.00 garbisikan-bisikan yang Persepsi
menyuruhuntukmembunuhayahnya. Sensori:
DO : Pasienberjalan mondar- Halusin
mandirdandudukdiammenyendiri, tidakbisatidur. asi
 Klien tampak bingung
Klien tampak gelisah
14-6- DS : Resiko
2017 klien mengatakan bahwa di rumah, ia memukul perilaku
09. 00 tembok, pagar, ataupun benda benda lain karena kekeras
ia merasa terganggu, jengkel pada rang yang an
dirasa tidak suka padanya tetapi orang tersebut
ada di dalam tembok dan pagar serta berbagai
benda.
DO : kontak mata kurang

III. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Resiko perilaku kekerasan

IV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Waham

Halusinasi

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Terlampir

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam Diagnosis/ Implementasi Evaluasi
TUK/SP
14-6- Gangguan SP 1 S : klien menyebutkan
2017 persepsi 1. Melakukan bina nama, alamat
09. 00 sensori : hubungan saling Klien mengatakan tidak
Halusinasi percaya mengetahui halusinasi,
2. Mengidentifikasi jenis bisikan-bisikan muncul
halusinasi pasien saat sendiri
3. Mengindentifikasi jenis O : klien kooperatif
halusinasi Kontak mata klien
4. Mengidentifikasi kurang
frekuensi halusinasi Klien mampu
5. Mengidentifikasi waktu melakukan menghardik
halusinasi A :
6. Melatih pasien cara Pasienmemilikisatukom
kontrol halusinasi petensikontrolhalusinasi
dengan cara P :
menghardik - memvalidasi cara
7. Membimbing pasien kontrol dengan
memasukan dalam menghardik
jadwal harian - Ingatkan klien cara
kontrol halusinasi
bercakap-cakap dengan
perawat/temannya
- membuat jadwal
harian

SP 2 1. Memvalidasi masalah S : klien mengatakan

dan latihan sebelumnya terkadang masih
2. Melatih pasien cara mendengar bisikan-
kontrol halusinasi bisakan
dengan berbincang O :
dengan orang lain A :
3. Membimbing pasien Pasienmemilikiduakom
memasukan dalam petensikontrolhalusinasi
 jadwal harian P:
- validari cara kontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
- ingatkan cara kontrol
halusinasi dengan
aktiftas
- membuat jadwal
harian
Resiko SP 1 S : klien mengatakn
perilaku 1. Melakukan bina mengamuk saat melihat
kekerasan hubungan saling setan dan ada bisikan-
percaya bisan yang menyuruh
2. Mengidentifikasi untuk membunuh
penyebab mengamuk ayahnya,
3. Mengidentifikasi tanda Klien mengatakan
dan gelaja dari membuang-buang kaos
mengamuk dan bantal
4. Mengidentikasi akibat O :
dari mengamuk Kontak mata klien
5. Mengidentifikasi kurang
perilaku kekerasan Klien mampu
yang dilakukan melakukan cara
6. Melatih klien cara mengontrol gamuk
mengontrol mengamuk dengan tarik nafas
dengan tarik nafas dalam
dalam A :
7. Membimbing pasien Pasienmemilikisatukom
memasukan dalam petensikontrolperilaku
jadwal harian kekerasan
P:
- validasi cara kontrol
mengamuk dengan
tarik nafas dalam
- Ingatkan cara
kontrol perilaku
kekerasan dengan
cara pukul bantal
- membuat jadwal
harian
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. M DENGAN MASALAH

UTAMA HALUSINASI DI WISMA SRIKANDI

RSJD Dr. AMINO GONDHOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh :

Dwi Wahyu Suwartinah Tin Yusnia

NIM. P1337420916009

PROGAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN SEMARANG

TAHUN 2017