KesatuanAksiMahasiswa Muslim Indonesia

(The Action Group of Indonesian Moslem Students)

PENGURUS WILAYAH D.I. YOGYAKARTA

Biodata Peserta DM 3

Nama Lengkap :

Panggilan yang Disukai :

TTL :

Alamat Asal :

Alamat sekarang :

Telp/HP :

Email :

Blog Pribadi :

Media sosial :

Fak/Jur/Prodi/Univ/Kamda :

Penyakit Kronis :

Alergi/Pantangan :

Golongan Darah :

Moto hidup :

Riwayat Pendidikan

1. Formal

No Jenjang Nama Instansi Alamat Periode

1
2
 KesatuanAksiMahasiswa Muslim Indonesia
(The Action Group of Indonesian Moslem Students)
PENGURUS WILAYAH D.I. YOGYAKARTA

3
4

2. Non Formal

No Jenjang Nama Instansi Alamat Periode

1
2

3. Riwayat Organisasi di KAMMI

No Nama Organisasi Jabatan Periode

1
2
3

4. Riwayat Organisasi di non-KAMMI

No Nama Organisasi Jabatan Periode

1
2
 KesatuanAksiMahasiswa Muslim Indonesia
(The Action Group of Indonesian Moslem Students)
PENGURUS WILAYAH D.I. YOGYAKARTA

RiwayatPelatihan/Training
No NamaPelatihan/Training Pelaksana Periode

Bacaan yang mempengaruhi dalam hidup/pola pikir anda:

No Buku Tabloid Majalah

-

Keahlian yang dimiliki

No Keahlian yang dimiliki Mahir/Lumayan/KurangMahir

1

PrestasiAkademik

No NamaLomba / Kegiatan Pelaksana Tahun

-
 KesatuanAksiMahasiswa Muslim Indonesia
(The Action Group of Indonesian Moslem Students)
PENGURUS WILAYAH D.I. YOGYAKARTA

DaftarKaryaIlmiah yang diterbitkan

No Judul Instansi/ penerbit Tahun

Pengalamanmenjadipemateri

No NamaAcara Tahundan Lembaga/instansip Tema Makalah

Tempat enyelenggara (ada/tidak
)
-

DaurohMarhalah I : Tgl____, Bln ____________, Thn________

Tersertifikasi AB1 : Tgl____, Bln ____________, Thn________

DaurohMarhalah 2 : Tgl____, Bln ____________, Thn________

Tersertifikasi AB 2 : Tgl____, Bln ____________, Thn________

 KesatuanAksiMahasiswa Muslim Indonesia
(The Action Group of Indonesian Moslem Students)
PENGURUS WILAYAH D.I. YOGYAKARTA

Penguasaanbahasaasing :

a. Arab (aktif/pasif)

b. Inggris (aktif/pasif)

c. Mandarin (aktif/pasif)

d. Jepang (aktif/pasif)

e. Lainnya (................) (aktif/pasif)

Status Tarbiyah : (Aktif/Pasif)

Halaqoh/MK yang dipandu: a. 1 b. 2 c.>2 d. Tidakada

Komitmensetelahmengikuti DM 3:

..., September 2016

Yang Bersangkutan,

_______________________