PENGURUS DAERAH JAMBI

Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia

(The Unity Action of Indonesian Moslem Students)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : __________________________________________________

TTL : __________________________________________________

Univ/Fak/Jur/Angk : __________________________________________________

Jabatan di KAMMI : __________________________________________________

Dengan sadar dan hanya untuk mengharap ridha Allah SWT, pada hari ini (tanggal,
bulan, tahun) menyatakan bersedia mengikuti dan melaksanakan dengan sungguh-sungguh
Dauroh Marhalah 2 PD KAMMI JAMBI serta siap memenuhi beberapa hal berikut ini:

1. Siap Aktif dalam kepengurusan KAMMI, baik Pengurus Komisariat maupun

Pengurus Daerah
2. Bersedia menjadi pimpinan KAMMI Komisariat atau pengurus KAMMI Daerah
3. Mengikuti Madrasah KAMMI 2 (MK 2)
4. Mengikuti Training Pengkader Daerah
5. Bersedia untuk mengikuti mekanisme pengkaderan di KAMMI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun yang memengaruhi pernyataan ini dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

JAMBI, 2017

( ________________________ )

Jalan Arif Rahman Hakim., Lrg.Melur RT. 14 No.18 Kel. Simpang IV Sipin Kec. Telanaipura,Kota Jambi 36124
(Telepon, E-mail: 087896502113, pdjambi.kammi@gmail.com / http://www.kammi.or.id )