SURAT PENGUNDURAN DIRI PESERTA UKMPPD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, calon peserta UKMPPD FK Malahayati Periode
____________,:

Nama : _____________________________

NPM Profesi : _____________________________

Status Peserta : First Taker /Retaker *)

Ujian dikuti : CBT / OSCE *)

No.Registrasi : ____________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya mengundurkan diri sebagai peserta CBT/OSCE *) UKMPPD Periode ini dengan alasan:
_____________________________________________________._________________

2. Saya akan mengikuti UKMPPD kembali pada Periode ____________________________.

3. Jika ada biaya Rangkaian Kegiatan Program Pembimbingan yang sudah saya setor dan
kegiatannya sudah saya ikuti, maka saya bersedia biayanya tidak akan dikembalikan. ke saya.

4. Dengan surat pernyataan ini maka dengan sendirinya saya dibebaskan dari biaya kegiatan
UKMPPD Periode ini

Demikainlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan sadar serta
tanpa tekanan/paksaan dari siapapun.

Bandar Lampung, _________________

Saya yang menyatakan, Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai
Rp 5.000,-

_________________________ _______________________

Ket; *) lingkari yang sesuai