SURAT PERNYATAAN KULTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa FK Malahayati ,

Nama : _________________________________

NPM : _________________________________

Status Akademik : Aktif / Non-Aktif/ Cuti Akademik *)

IPK S.Ked sekarang :_________________________________

No HP/WA : ________________/________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya benar mengajukan permohonan mengikuti kuliah terbimbing (Kulter) pada Semester Genap
Tahun Akademik 2016/2017, untuk Mata Kuliah/Blok ,sbb:
No Kode MK Nama MK/Blok Jlh SKS Nilai sekarang
1
2
3
4

2. Saya mengikuti kulter ini dengan alasan ,sbb.:

a. Untuk peningkatan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) , agar mencapai minimal 2,76 .
b. _____________________________________________________________________
c. _____________________________________________________________________

3. Saya akan mengikuti kegiatan kulter dengan sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya serta
mematuhi peraturan tentang pelaksanaan kulter sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

4. Saya menyanggupi biaya kegiatan kulter yang besarnya sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

5. Apabila dalam waktu paling lama 1 (satu) minggu sejak pengumuman nama peserta kulter, saya tidak
menyelesaikan administrasi kulter, maka saya otomatis dianggap mengundurkan diri.

6. Apabila saya mengundurkan diri pada saat kulter sedang berjalan dan belum tuntas selesai atau saya
belum menyelesaikan kulter dalam waktu yang telah ditetntukan, maka nilai akhir kulter diberi E dan
biaya kulter tidak bisa dikembalikan.

Demikainlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa
tekanan/paksaan dari siapapun.

Bandar Lampung, _________________

Saya yang menyatakan, Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai
Rp 5.000,-

_________________________ _______________________

Ket; *) lingkari yang sesuai