PROPOSAL PENGAJUAN BEASISWA

BEASISWA : BBP-PPA / PPA *) pilih salah satu

TAHUN 2015

NAMA MAHASISWA :
NOMOR MAHASISWA :

STMIK AMIKOM YOGYAKARTA

MARET 2015
Kepada
Yth. : Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat,

1. Nama lengkap mahasiswa : ___________________________________

2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
3. Tempat / tanggal lahir : ___________________________________
4. Alamat rumah : ___________________________________
___________________________________
5. No HP/Telephon : ___________________________________
6. Perguruan Tinggi Swasta : STMIK AMIKOM Yogyakarta
Jurusan / Program Studi : ___________________________________
Semester & IPK : ________________ IPK : _____________
7. Nomor Pokok Mahasiswa : ___________________________________
8. Orang tua / wali :
Nama lengkap : ___________________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________
___________________________________
Jumlah tanggungan (anak) : ___________________________________
9. Alasan mengajukan beasiswa :
a. ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. _____________________________________________________________
______________________________________________________________
10. No Rekening Bank Muamalat : __________________________________
11. Status Pengajuan : Baru/Perpanjangan (coret salah satu)

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa : PPA / BBP-PPA 2015 (pilih
salah satu) melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan dan apabila
saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Yogyakarta, .
Mengetahui/menyetujui, Pemohon,
Pimpinan, PTS

Prof. Dr. M. Suyanto, MM _______________________

NIK. 190.302.001

.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Usia : ___________________________________
Pekerjaan *) : ___________________________________
Jumlah tanggungan keluarga : ___________________________________
Penghasilan/bulan : ___________________________________

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis
Wilayah V bagi :

Nama Mahasiswa : ___________________________________

Alamat : ___________________________________
Fakultas :-
Jurusan/Program Studi : ___________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa : ___________________________________
Semester : ___________________________________
Perguruan Tinggi Swasta : STMIK AMIKOM Yogyakarta

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ------------------------------
Mengetahui/mengesahkan,
Lurah/Kepala Desa : ___________________ Orang tua/wali mahasiswa

______________________ _______________________

*) jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI / PENSIUNAN) *)

Nama
NIP/NRP
Instansi
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat / Golongan
TK/K/D/J
Tunjangan Keluarga
Jumlah Keluarga
Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunj. Perbaikan Penghasilan
Tunj. Jabatan Struktural
Tunj. Jabatan Fungsional
Tunjangan beras
Jumlah penghasilan Kotor
Potongan-potongan :
- PFK Dept.Keu.Bulog
- PTK Dept.Keu.10%
- Lain-lain
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: Rp. ____________
: Rp. ____________
: Rp. ____________
________________+
Rp. ___________________
______________________
Sisa Rp. ___________________
Pembulatan Rp. ___________________
______________________
Jumlah Penghasilan Bersih Rp. ___________________
====================

___________,_________________
Mengetahui, Bendahara / Juru Bayar

(___________) (___________________)

*) dibuat oleh instansi yang bersangkutan

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama mahasiswa : ___________________________________

Alamat : ___________________________________
___________________________________

Mahasiswa Tahun Akademik 2014/2015 pada :

Perguruan Tinggi Swasta : STMIK AMIKOM Yogyakarta

Jurusan/Program Studi : ___________________________________
Jenjang Program : ___________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa : ___________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada Tahun Akademik 2014/2015 tidak menerima beasiswa yang
berasal dari sumber lain.

Apabila dikemudian hari ternyata menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, ______________
Mengetahui,
Pimpinan PTS Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000

Dr. Muhammad Idris P., MM (_____________________)

NIK. 190.302.004