RUMAH SAKIT DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

dr. DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARAYA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
MRS :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Faktor risiko :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB : Kg; TB : cm; IMT : Kg/m2
Vital Sign
Tekanan Darah : mmHg
Pernapasan : Kali/ Menit
Nadi : Kali/ Menit
Suhu : C

Kepala
- Bentuk :
- Rambut :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
Leher
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :

Thorax
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

Anggota Gerak
Tangan :
Kaki :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. MASALAH
VI. ANALISIS PENYEBAB MASALAH

VII. KRITERIA DIAGNOSIS

VIII. ASSESMENT

IX. DIAGNOSIS BANDING

X. TERAPI

- Non Farmako :

- Farmako :

XI. MONITORING / PLANNING

XII. EDUKASI

XIII. PROGNOSIS

- Ad vitam :
- Ad Functional :
- Ad Sanationam :
VI. PLANNING IX. EDUKASI

VII. TERAPI

X. PROGNOSIS

VII. MONITORING

Palangka Raya, 2015

(............................................)