RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang

Telp (0380) 8553914

INVOICE
151231INVS-012663

No. NRM : 02.19.55 Telp : 082237865454 Ruangan : RUANG PERAWATAN AYODYA - A

No. Reg : 170704REGS-008046 Kelas : KELAS II
Pasien : BY. WELHELMINA LADO Kamar : DRUPADI II
Alamat : KEL. NAIKOTEN SATU RT/RW : 027/011 Tgl. Reg : 04-Jul-2017
Company : BPJS Kesehatan No Kartu : 0002253052078
Umur : 1 Hari Dirawat Dari : 04 Jul 2017 s/d 06 Jul 2017
Karyawan : WELHELMINA LADO Dokter : dr.Frans Taolin,Sp.A

RINCIAN BIAYA
Perawatan
Paket Perawatan Bayi PPV 1,400,000 x 1.00 = 1,400,000
+

SUB TOTAL =
GRAND TOTAL =
DITANGGUNG =
SISA YANG HARUS DIBAYAR =

Terbilang :
#Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah#
Kupang, 06-Juli-2017
Pasien

BY. WELHELMINA LADO FITRI

[ _________________________ ]
Kasir
1,400,000

1,400,000

1,400,000
6,537,200
-5,137,200