RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang

Telp (0380) 8553914
email: rsia_dedari@yahoo.com
INVOICE NO.
170703INVS-008013
No. / Tgl. Reg : 170703REGS-007998 / 03-Jul-2017
NRM / Nama : 01.15.89 NY. ERNA LILA TARAME 31 Tahun
Alamat : SIKUMANA . RT/RW :06/03
Ruangan : POLI SPESIALIS OBGYN
Dokter : dr.D.A.A.Shanti Widyasari,SpOG
Company : BPJS Kesehatan / 0001094330902
Penanggung : NY. ERNA LILA TARA MEHA
RINCIAN BIAYA
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Dokter Spesialis 75,000 x 1 = 75,000
75,000
Tindakan
USG 3D 100,000 x 1 = 100,000
100,000
Administrasi
Administrasi Spesialis Rawat Jalan 30,000 x 1 = 30,000
30,000
Terbilang: GRAND TOTAL = 205,000
# Dua Ratus Lima Ribu Rupiah#

Kupang, 03-Jul-2017

SERLY
Kasir